圖1 CT平掃見鞍區可疑占位

　　圖2 垂體占位性病變，直徑約2 cm，符合垂體腺瘤

　　發熱、腹瀉、消瘦，消化道內鏡檢查未見異常

　　患者男性，63歲，因發熱、腹瀉2天來診；體溫最高38.7℃，伴寒戰、腹瀉，稀水樣便，每日約20次，每次量較多；伴臍周絞痛，便後緩解。有惡心、嘔吐（胃內容物），無裏急後重，無便中膿血。否認不潔飲食史和近期用藥史。

　　急性腹瀉是常見疾病，病因多為感染，合並發熱提示病情較重。稀水樣便，便中無膿血，一般多見於病毒和細菌毒素所致腹瀉。每次腹瀉量大提示小腸受累，水鹽吸收受到影響。絕大多數急性腹瀉病程自限，對症處理即可。但應警惕少數嚴重傳染病，如霍亂。其他可能導致小腸源性腹瀉的疾病包括小腸吸收不良、內分泌疾病、自身免疫病和腫瘤。這些疾病多造成慢性腹瀉，但偶爾也可急性起病。

　　患者近1年來自覺乏力、納差、惡心、 體重下降15 kg。外院曾懷疑其為消化道腫瘤，但經CT、全消化道造影、胃鏡及結腸鏡檢查均未見異常。患者無高血壓、糖尿病、肝炎、結核病史。

　　腹瀉是否由消化道外疾病引起？

　　患者近一年來出現體重明顯下降，原因不明，按照一元論的原則，需將此次急性腹瀉和慢性體重減輕聯係起來考慮。引起體重明顯下降的常見疾病有惡性腫瘤、糖尿病、結核和甲狀腺功能亢進等。該患者雖然已接受了大量消化道方麵的檢查，但惡性腫瘤尚不能完全除外，例如小腸淋巴瘤即不易為消化道造影所發現。糖尿病若血糖控製不好可有非特異性全身症狀，如乏力和納差等，可行血糖檢查明確。甲亢患者可有大便次數增加，但通常不足以引起嚴重的水樣瀉。

　　查體：體溫 38.1℃，心率 95次/分，呼吸 20 次/分，血壓 105/55 mmHg，身高 170 cm，體重 56 kg。明顯消瘦，嗜睡，皮膚幹燥，皮溫較低。淺表淋巴結不大，甲狀腺（-），頸無抵抗，心肺無異常。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍。無神經係統定位體征。

　　出現脫水、神誌改變、腎功能受損

　　患者有發熱、心率和呼吸加快，提示膿毒症。其整體病程符合慢性消耗性疾病基礎上合並急性感染。皮膚表現提示患者為嚴重腹瀉導致脫水，引起容量不足。嗜睡而神經係統無局限性體征，考慮代謝性腦病的可能性較大，需立即行肝腎功能、血電解質及血氣檢查。

　　實驗室檢查：白細胞 9.4 ×109/L，中性 81%，血紅蛋白 132 g/L，血小板 123×109/L。大便常規及潛血（-），尿常規（-）。肝功（-），血鈉 125 mmol/L，鉀 3.6 mmol/L，氯 95 mmol/L，碳酸氫根 19.8 mmol/L，肌酐 140 μmol/L，尿素氮 13.2 mmol/L，血糖 3.8 mmol/L。血氣 pH 7.45，二氧化碳分壓（PaCO2 ）31.8 mmHg，氧分壓PaO2 80 mmHg。

　　檢驗結果顯示肌酐和尿素氮升高，提示為腎前性灌注不足。低鈉血症可能與患者神誌改變相關。大便常規陰性表明腸黏膜炎症不明顯，不支持侵襲性細菌感染（如菌痢），以病毒感染性腹瀉可能性大。血氣分析結果為呼吸性堿中毒，可能與膿毒症相關。該患者有嚴重脫水、神誌改變和腎功能受損，病情較重，需立即幹預。

　　雖然患者細菌感染的可能性小，但其外周血中性粒細胞分類為81%，應給予抗生素（左氧氟沙星 500 mg /d靜滴），並積極靜脈補液。經上述治療患者病情無好轉，體溫升高至40℃，寒顫劇烈。血培養及大便培養陰性。

　　病情惡化――休克，補液、抗感染不能糾正

　　入院後第二日患者血壓下降至80/50 mmHg，心率132 次/分，呼吸35次/分，更換抗生素為美羅培南1g ，3次/日。插入中心靜脈導管，迅速補液後患者中心靜脈壓（CVP）由8 cmH2O升至18 cmH2O，但血壓仍低；遂予靜脈泵入去甲腎上腺素，患者逐漸出現意識不清、呼之不應。

　　查血鈉 132 mmol/L，鉀 3.7 mmol/L，氯 98 mmol/L，碳酸氫根 12.8 mmol/L，肌酐 167 μmol/L，尿素氮 81 mmol/L，血糖 2.6 mmol/L，乳酸 5.6 mmol/L。肌鈣蛋白I（cTnI）0。動脈血氣 pH 7.25, PaCO2 19.8 mmHg, PaO2 72 mmHg。予50%葡萄糖20 ml靜脈推注，患者血糖升至 8.5 mmol/L，但意識無改善。

　　患者有高熱、低血壓、代謝性酸中毒，盡管細菌培養陰性，仍應高度懷疑膿毒症休克。經給予廣譜抗生素、積極補液和血管活性藥物治療後病情無好轉，且出現血壓下降。

　　從病理生理學角度考慮，平均動脈壓 = 心排血量×外周循環阻力，心排血量 = 每搏輸出量×心率，而每搏輸出量取決於心髒前負荷、後負荷和心肌收縮力。該患者經積極補液後CVP已明顯升高，既往無心髒病史，臨床無心功能不全的表現，且心肌酶陰性，因此考慮低血壓的主要原因很可能不是心排血量下降，而是外周循環阻力不足。按血流動力學分類，本例休克應為分布性（心排血量正常或增加，外周循環阻力下降）。除膿毒症外，分布性休克的病因還包括：過敏性休克、急性胰腺炎、急性肝衰竭和腎上腺危象等。本例患者目前有低鈉血症、低血糖和頑固性休克；既往有長期納差、乏力和體重減輕，應重點懷疑是否存在腎上腺危象。

　　發現診斷線索，針對病因治療，轉危為安

　　再次查體，患者無皮膚色素沉著，但腋毛及陰毛明顯稀疏。追問病史，患者一年前曾有一過性劇烈頭痛，閱外院頭顱CT片可見鞍區有可疑占位性病變（圖1）。應立即行相關內分泌激素檢查，並行鞍區MRI。考慮到患者病情危重，臨床高度懷疑腎上腺危象，治療刻不容緩。來不及等待檢查結果回報，立即予琥珀酸氫化可的鬆 100 mg靜點，繼以100 mg 3次/日。補充激素後患者病情迅速好轉，8小時後神誌轉清，血壓穩定，停用血管活性藥物，2天後體溫降至正常。

　　補充激素後患者病情迅速好轉，符合腎上腺危象的特點。腎上腺皮質功能減退分為原發和繼發兩種。前者是由於腎上腺本身的病變（如結核）導致腎上腺腺體破壞；後者是由於下丘腦-垂體病變導致促腎上腺皮質激素（ACTH）產生減少。有無皮膚色素沉著是一個重要的鑒別點，該患者皮膚顏色正常，且有毛發脫落，提示雄激素分泌不足，加之有頭痛病史，頭顱CT可見鞍區占位，因此高度懷疑其為垂體瘤導致繼發性腎上腺皮質功能不全。

　　各種激素水平低，影像學檢查驗證診斷

       診斷    垂體腺瘤壓迫垂體，導致全垂體前葉功能低減。 

　　內分泌激素檢查：血遊離皮質醇4.3 μg/L（正常值40 ~ 223μg/L），ACTH 12.9 ng/L（＜46 ng/L），遊離三碘甲狀腺原氨酸1.25 ng/L（1.80 ~ 4.10 ng/L），遊離甲狀腺素0.58 ng/L（0.81 ~ 1.89 ng/L），促甲狀腺素激素（TSH） 0.75 mU/L（0.38 ~ 4.34 mU/L），睾酮0（23.1±6.0 nmol/L），促卵泡激素（FSH）1.0 U/L (7.3 ± 6.5 U/L), 黃體生成素（LH）0 (4.7 ± 3.2 U/L)。MRI檢查示垂體占位性病變，直徑約2 cm，符合垂體腺瘤（圖2）。

　　患者皮質醇、甲狀腺激素及性腺激素水平均減低，而ACTH和TSH並無反應性升高，提示全垂體前葉功能低減。從影像片來看，該腺瘤內信號不均，加之患者曾有頭痛病史，推測曾有垂體卒中。至此診斷終於明確，為垂體腺瘤壓迫垂體，導致全垂體前葉功能低減。

　　從臨床表現來看，該患者的腹瀉很可能為病毒感染所致，而其長期納差、乏力和體重減輕可用全垂體前葉功能低減（主要是繼發性腎上腺皮質功能減退）解釋。繼續予患者糖皮質激素及甲狀腺素補充，轉神經外科擇期手術治療。

　　　　點 評
　　 本例患者以非特異性消耗症狀起病，曾長期就診於各大醫院消化科，始終被疑為消化道惡性腫瘤，反複檢查，遷延1年之久未能明確診斷。此次發病係由腸道感染誘發腎上腺危象，出現循環衰竭，病情一度非常危重。幸而通過本院醫師對患者病情的詳細分析、仔細詢問病史和針對性查體，發現了診斷線索，經及時補充糖皮質激素後患者病情得以“戲劇性”好轉。
　　  該病例提示我們，很多係統性疾病臨床表現都缺乏特異性，臨床醫師務求拓寬思路。若隻從本專業角度考慮問題，臨床思維過於狹隘，容易發生漏診誤診。(朱峰)

　　(北京協和醫院內科 吳東 普通內科 王玉 黃曉明 曾學軍)