我國現行《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》製定了一個抗病毒治療的流程(2010版流程)，概括了不同階段和不同類型慢性乙型肝炎患者抗病毒的指征，以及治療方案和藥物的選擇。根據這個流程對抗病毒治療患者實施管理，5年來已經發揮了重要作用。
修改建議
2010版流程重點強調了抗病毒治療的指征和藥物選擇，但作為抗病毒治療的管理流程，顯然是不足的，建議在今年的指南更新中進行補充和完善。當前，有關慢性乙型肝炎抗病毒治療的管理流程已經形成的共識是要管理好“三點一線”，即抗病毒治療的起點、拐點、終點，以及連接各個點的整個抗病毒治療過程。“起點”的管理是指抗病毒治療的指征把握及藥物選擇;“拐點”的管理是指在抗病毒治療過程中的某一個或某幾個時間點對應答不佳患者治療方案的適當調整，即優化治療以提高療效;“終點”管理是停藥指征或治療終點的把握。
作為抗病毒治療的管理流程，應當包括完整的三個點。近年來已經積累了許多研究和臨床實踐，為完善管理提供了依據。因此建議對抗病毒治療的管理流程進行修改和補充，增加“拐點”和“終點”，即優化治療和停藥標準的相關內容。
修改依據
1.優化治療
優化治療分別包括核苷(酸)類似物治療患者和幹擾素治療患者。
①核苷(酸)類似物的優化治療可以替比夫定為例，以EFFORT研究為依據，其他藥物治療患者可參照執行。“拐點”的時間定在24周，應答評價指標是HBVDNA水平，應答標準是達到檢測水平以下，檢測方法采用國際或國內公認的檢測方法和試劑。具體的表述方式是：對核苷(酸)類似物治療24周獲得病毒學應答的患者繼續治療，直到達到停藥標準。期間如果出現病毒學突破，並經重複檢測證實，建議聯合或改用另一種抗病毒作用更強且無交叉耐藥的藥物繼續治療;對於治療24周病毒學應答不佳患者建議聯合另一種無交叉耐藥的藥物繼續治療。
②幹擾素的優化治療以聚乙二醇幹擾素為例，以EXECL研究和幹擾素治療慢性乙型肝炎專家建議(2010年更新)為依據，普通幹擾素治療患者可參照執行。“拐點”的時間定在24周，應答評價指標是S抗原定量檢測水平和HBVDNA水平，檢測方法采用國際或國內公認的檢測方法，S抗原定量檢測單位是IU(國際單位)，必要時應稀釋標本後檢測。應答標準是S抗原達到1500IU以下和HBVDNA達到檢測水平以下，應答不佳的標準是S抗原水平仍在20000IU以上和HBVDNA仍在105以上，介於應答和應答不佳之間的是部分應答。E抗原陽性和E抗原陰性患者的管理流程略有不同，應分別列出。具體的表述方式是：對於聚乙二醇幹擾素治療E抗原陽性患者24周達到應答標準者，繼續治療直到1年。如已獲得E抗原血清轉換，且S抗原水平下降至250IU以下，可適當延長療程爭取獲得S抗原消失;對於治療24周部分應答患者繼續治療直到1年，如E抗原仍陽性但水平明顯下降接近消失的患者可適當延長治療;對於治療24周應答不佳患者建議聯合或改用核苷(酸)類似物治療。如聯合治療仍不能獲得E抗原血清轉換的患者建議停用幹擾素，繼續維持核苷(酸)類似物治療。對於聚乙二醇幹擾素治療E抗原陰性患者24周達到病毒應答、且S抗原下降達1log以上者，繼續治療直到1年，如S抗原繼續下降至小於10IU，建議延長療程爭取S抗原消失;對治療24周達到病毒應答、但S抗原下降不明顯者可繼續治療直到1年，也可改用或聯合核苷(酸)類似物治療。
2.治療終點
治療終點應分別包括核苷(酸)類似物治療患者和幹擾素治療患者。
①核苷(酸)類似物治療患者以亞太肝病學會(APASL)2015更新指南為依據，經核苷(酸)類似物治療的E抗原陽性患者在獲得病毒學應答和E抗原血清轉換後繼續維持治療至少3年，可考慮停藥觀察。但停藥患者最好滿足S抗原小於1000IU的條件。E抗原陰性患者獲得病毒學應答後維持治療直至S抗原消失。
②幹擾素治療E抗原陽性患者獲得病毒學應答和E抗原消失或血清轉換、並維持治療6個月，總療程至少1年的患者可停藥觀察。E抗原陰性患者獲得病毒學應答，總療程至少1年的患者可以停藥觀察。無論E抗原陽性或陰性患者，治療中獲得S抗原消失或血清轉換的患者均可以停藥觀察。
3.停藥後隨訪
核苷(酸)類似物治療患者停藥後必須定期隨訪，建議停藥後每月1次，直至6個月，對一直維持病毒應答的患者可逐漸延長隨訪間隔時間;對停藥後複發患者應考慮再次抗病毒治療。幹擾素治療患者達到停藥標準停藥後應定期隨訪，建議每3個月1次，直至1年，對一直維持應答的患者可延長隨訪間隔時間;對停藥複發患者應考慮再次抗病毒治療。
綜上所述，建議在2010版指南管理流程圖的基礎上增加優化治療、治療終點及停藥後隨訪等方麵的相關內容，繪製出更新版的管理流程圖。
