2010年版指南缺少對於核苷(酸)類似物(NUC)經治並取得一定療效的慢性乙型肝炎(CHB)患者進一步優化抗病毒治療方案的推薦，而這部分經治患者在臨床上占相當大比例;並且僅有幹擾素初治患者的幹擾素抗病毒療效的預測因素推薦，不適用於長期經核苷(酸)類似物治療並序貫聯合幹擾素的CHB患者。

        核苷(酸)類似物經治的CHB患者幹擾素序貫聯合治療方案

        修改建議 建議增加核苷(酸)類似物經治的CHB患者，獲得部分病毒學/血清學應答[包括HBVDNA陰轉和(或)HBeAg陰轉]，可考慮序貫或聯合PEG-IFN治療，已有研究顯示，該治療方案具有良好的安全性，並有望改善療效，獲得更高水平的血清學應答。

        修改理由 ①隨著核苷(酸)類似物抗病毒治療的廣泛普及，經治CHB患者的優化治療已成為臨床的難點與熱點。核苷(酸)類似物長期治療可導致治療費用高、耐藥率增加以及依從性降低，從而影響治療療效。

        ②由於PEG-IFN與核苷(酸)類似物的作用機製及特點不同，兩者適時的序貫/聯合使用可提高核苷(酸)類似物經治慢乙肝患者的抗病毒療效。研究表明序貫或聯合使用PEG-IFN可有效縮短、終止核苷(酸)類似物長期治療。OSST研究采用序貫聯合方式，即恩替卡韋(ETV)單藥治療9個月以上、繼而PEG-IFN和ETV重疊使用8周、之後PEG-IFN繼續單藥使用48周，該序貫聯合方式較對照組ETV單藥治療的方式顯著提高血清學應答率，HBsAg陰轉率達8.5%。多項小樣本研究同樣表明拉米夫定(LAM)、阿德福韋((ADV)或ETV序貫聯合幹擾素治療與單藥治療相比較可能獲得更好的療效，且安全性良好。ARES研究結果顯示，CHB患者經ETV單藥治療24周後加用PEG-IFN聯合治療24周，與對照組ETV單藥治療相比，可能獲得更高的停藥後持久應答率。這些數據為長期使用核苷(酸)類似物治療而難以停藥的難治性CHB患者提供新的優化治療策略，目前國內外正在進行多項臨床研究或臨床實踐進一步驗證。會議報道NEWSWITCH[經治患者以及PEG-IFN與TDF聯合使用(初治患者)]的研究結果顯示了與OSST相似的臨床療效，期待數據正式發表。

        核苷(酸)類似物經治CHB患者幹擾素序貫聯合抗病毒治療療效的預測因素

        修改建議 建議增加：核苷(酸)類似物經治CHB患者，若HBeAg陰轉且HBsAg<1500IU/ml，序貫聯合PEG-IFN治療，其治療療效更佳，尤其對於PEG-IFN治療12周HBsAg者，有望獲得較高水平的HBsAg清除率。

        修改理由 HBsAg水平或變化能夠預測PEG-IFN或核苷(酸)類似物抗病毒的治療應答。OSST研究結果顯示，ETV經治患者HBVDNA≤103copies/ml時，對HBeAg轉陰且HBsAg<1500IU/ml患者予以PEG-IFN序貫治療，HBsAg清除率達25%，PEG-IFN治療12周HBsAg48周最佳治療療效，HBsAg清除率高達77.8%。相反，如果患者PEG-IFN治療12周後其HBsAg>1500IU/ml，則僅有1.7%獲得HBsAg清除，陰性預測值(NPV)為98%，建議終止幹擾素治療，考慮其他治療策略。該研究結果已經被國內外臨床實踐驗證實用且有效。綜上，對於核苷(酸)類似物經治序貫聯合使用PEG-IFN的患者，基線及治療12周較低水平的HBsAg，可幫助預測更高水平的血清學應答。