任紅 教授

       修改建議

        建議在新指南中加入幹擾素類藥物與核苷(酸)類似物序貫或聯合治療的方案。

        修改依據

        1.無論從臨床實踐還是各國指南來看，治療慢性乙肝的目標較高。2015亞太肝病研究學會(APASL)和2012年歐洲指南均提出乙肝表麵抗原(HBsAg)消失為理想目標，乙肝e抗原(HBeAg)消失和轉換是滿意的目標，同時強調以停藥後持久應答為終點。

        2.使用幹擾素單藥治療慢性乙肝1年僅3%~8%獲得HBsAg清除,而核苷(酸)類藥物治療基本上沒有HBsAg清除，所以需探索新方法。而幹擾素類藥物與核苷(酸)類藥物作用機製不同，前者主要是調節免疫，兼抗病毒作用，後者是直接抗病毒，兩者不存在相互競爭抑製，從理論上分析，兩者序貫或聯合治療應該能達到協同作用。

        3.舊指南對聯合或序貫的觀念是基於舊的證據，也即PEG-IFN聯合拉米夫定治療病毒學應答較高，但停藥後未出現較高的病毒學或血清學應答率。近年有研究顯示，使用核苷(酸)類似物降低病毒載量後序貫PEG-IFN能提高HBeAg血清學轉換率和HBsAg清除率。

        我國一項全國多中心隨機開放研究(NewSwitch)顯示核苷(酸)類似物治療1~3年達到HBVDNA<200IU/ml及HBeAg清除的患者序貫PEG-IFN治療48周可實現較高的HBsAg轉陰率和血清轉換率(16.2%、12.5%)，使用PEG-IFN前HBsAg低水平者有更高的HBsAg清除率。我國另一項研究(OSST)顯示恩替卡韋(ETV)單藥治療9~36月達到HBVDNA<1000copies/ml及HBeAg<100PEIU/ml後序貫PEG-IFN治療48周的患者較繼續用ETV單藥治療患者有更高HBeAg血清學轉換率(14.9%對6.1%)和HBsAg清除率(8.5%對0%)。

        同時聯合治療的研究也顯示可提高療效。一項全球多中心隨機對照研究顯示，HBeAg陽性慢乙肝患者在ETV治療24周後加用PEG-IFN治療24周較ETV單藥治療組有獲得更高停藥後持久應答的趨勢，HBsAg定量下降更多。另一項全球多中心隨機對照研究顯示，740例HBeAg陽性或HBeAg陰性慢乙肝患者隨機接受PEG-IFN聯合替諾福韋(TDF)治療48周、PEG-IFN聯合TDF治療16周後繼續TDF治療至48周、PEG-IFN單藥治療48周或TDF單藥持續治療，在72周時HBsAg清除率分別為7.5%、3.0%、2.4%和0%。

        4.上述新的循證醫學證據證實，幹擾素類藥物與核苷(酸)類似物序貫或聯合治療方案均能夠獲益，具有應用前景。2015APASL指南也肯定IFN聯合核苷(酸)類藥物初始聯合和序貫聯合是有前景的，推薦在合適的人群使用聯合治療方案。

        我國新指南對此應該加以肯定並鼓勵深入探索，特別是應采用中國的循證醫學證據製定中國的指南，進而用中國的證據去影響國際。