85％以上的腹水是由肝硬化導致的，代償期肝硬化患者10年內約有50％並發腹水。肝硬化腹水的發生，預示了肝硬化進展至失代償的嚴重階段，其中頑固性肝腹水的治療，一直是困擾臨床醫生的難題。2010年歐洲肝病學會（EASL)發表了《肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實踐指南》，2012年美國肝病研究學會（AASLD）發表了《肝硬化腹水成人患者處理指南》，這兩個指南成為近年來頑固性肝腹水臨床診療的重要指導性文獻。現就以往的診療方法以及近年來出現的一些新方法綜述如下。
1、診療現狀及進展
EASL和AASLD對頑固性肝腹水（或稱難治性肝腹水）的定義基本相同，指藥物治療無效或腹水短期內複發。前者可分為利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水，利尿劑抵抗性腹水，是指限製鈉的攝入（2g/d）和應用大劑量的利尿劑（螺內酯400mg/d和呋塞米160 mg/d）持續4d，體質量不減輕或減輕甚微，且尿鈉排出量小於每天攝入量；利尿劑難治性腹水，指由於使用利尿劑時出現各種並發症，如肝性腦病、低鈉血症及腎功能不全等，使其不能達到最佳劑量，造成腹水難以消退。短期複發是指腹水消失後4周內再次出現2-3度腹水，但AASLD指南將短期複發限製為穿刺性放腹水後的複發。
1.1 一般治療
首先是臥床休息，因為臥位可抑製腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RAAS）的活性，改善有效循環血容量，增加腎小球濾過率，有利於腹水的消退。關於限鈉，劉建軍等研究認為，血漿低鈉反饋性激活RAAS活性的作用遠大於螺內酯對醛固酮的拮抗作用，糾正低鈉血症對RAAS活性的抑製作用又遠大於螺內酯的拮抗作用，因此過嚴限鈉可使尿鈉排出減少，利尿劑作用減弱，腹水消退時間延長。目前多主張限鈉的標準以攝入鈉與尿鈉排出相平衡為宜。肝硬化患者常伴有水瀦留，即腎髒對自由水的清除障礙，亦稱水失耐受。頑固性肝腹水患者抗利尿激素增加，腎小球濾過率下降，鈉水重吸收大大增加。對於血鈉<130mmol/L或限鈉與應用利尿劑後體質量仍增加者，宜控製水的攝入，每日在1000ml內為宜。
應對肝硬化病因進行積極的治療，盡可能促進肝細胞再生，以恢複肝髒的儲備功能，避免使用損傷肝髒的藥物，如前列腺素抑製劑非甾體消炎藥，可降低肝硬化患者尿鈉排泄量，誘發氮質血症。此外，還應積極治療肝腹水患者合並的其他基礎疾病，如肝源性糖尿病、腎病等。
1.2 並發症治療
頑固性肝腹水常見的並發症有自發性腹膜炎（SBP）和肝腎綜合征（HRS）。SBP強調早期診斷和早期進行抗生素治療，故肝腹水患者應行腹腔穿刺術，尤其有腹水感染症狀、體征或實驗室檢查異常（如腹痛或肌緊張、發熱、外周血白細胞增多）的患者應行腹腔穿刺術檢查，當腹水中的中性粒細胞計數≥250個/mm3（0.25×109/L）時，診斷為SBP的敏感性較可靠，在細菌藥敏試驗結果報告前可經驗性使用抗生素治療。HRS分為以下2型：1型HRS的特征為快速進行性腎損害（2周內血肌酐>2.5mg/dl或最初的24h肌酐清除率下降50％到<20ml/min）；2型HRS特征為穩定或非進行性腎損害，該型肝腹水使用利尿劑治療無效。引起1型HRS的最主要原因是SBP，可使用白蛋白、血管活性藥物（奧曲肽、米多君等）進行治療，但肝移植是目前最有效的治療選擇。HRS預後不佳，死亡的風險非常高。
此外，發生頑固性肝腹水時還應盡可能預防肝硬化的其他並發症，如消化道大出血、肝性腦病、電解質紊亂等。上述並發症一旦發生，則促進腹水的發生與發展，增加了治療難度。
1.3 常規治療（第一線治療）
1.3.1 利尿劑
首選螺內酯聯合呋塞米，為保持血鉀正常水平，宜按100：40進行調整劑量；劑量多少宜參考體質量的變化，以及尿鈉與尿鉀的比例。無水腫患者體質量減輕應<0.5kg/d，水腫患者體質量減輕的程度可適當放寬，但體質量減輕應<1kg/d，尿鈉/尿鉀的濃度比保持>1為適宜。若兩藥已用至最高劑量，體質量不減輕或減輕甚微，尿鈉排泄量<50 mmol/d，提示為頑固性肝腹水，對利尿劑有抵抗。利尿過程中應注意糾正其並發電解質紊亂，如常見的低鉀血症，還可出現雙下肢抽筋，多伴有低鈣血症，此時應用利尿劑易誘發肝性腦病，故應及時糾正。盡管限製攝入液體量，但血鈉仍<120mmol/L或血肌酐>2.0mg/dl時，應停用利尿劑。
李爽等使用新型袢利尿劑托拉塞米治療難治性肝腹水80例，發現托拉塞米與呋塞米相比，其生物利用度高，其半衰期長，作用緩和而持久，對血容量劇減的敏感患者尤為適用。陳凱紅等使用滲透性利尿劑甘露醇聯合呋塞米治療頑固性肝腹水，發現甘露醇排水作用多於排鈉，故更適於稀釋性低血鈉患者。但它能使血容量迅速擴張，可引起門靜脈壓進一步增高，誘發食管、胃底曲張靜脈破裂出血，在應用甘露醇的同時加用呋塞米，以加強水鈉的排泄。郭海濤等研究發現的兩種新型排水利尿劑K-阿片樣激動劑U50、488H，它們既抑製神經垂體，減少精氨酸血管加壓素的釋放，又直接作用於腎集合管，抑製水的重吸收。這類藥不同於傳統的排鈉利尿劑，具有高度的選擇性，隻促進水的排泄，使尿量增加，對鈉的排泄無作用或作用甚微。
1.3.2 利尿劑聯合血容量擴充劑
頑固性肝腹水患者常伴有嚴重的低蛋白血症（多低於25g/L)，定期補充適量的血製品，可暫時提高血漿白蛋白水平以增加血管內滲透壓，有利於腹水的消退。一般采用血漿、白蛋白交替應用，或自身腹水濃縮回輸。劉文英等采用濃縮回輸法治療頑固性肝腹水，可除去體內大量水分和鈉鹽，提高血漿滲透壓，補充有效血容量，增加腎髒灌流量及腎小球濾過率，促進腹水消退。濃縮回輸法消退腹水的近期療效較好，但遠期療效並不理想。
1.4 非常規治療（第二線治療）
20世紀80年代的研究發現腹腔穿刺大量放液(lLVP）聯合應用白蛋白，治療頑固性肝腹水的療效優於單用利尿劑。Sherlock等通過隨機對照試驗發現，每次可放腹水4-6L，補充白蛋白6-8g/L，可避免單純排放腹水時引起的嚴重並發症，且腹水消退徹底。郭海軍等用腹腔置管放液治療頑固性肝腹水，發現中心靜脈導管腹腔持續引流操作簡便，不良反應少，有利於頑固性腹水的治療。鞠錦斌等用LVP結合補充白蛋白及腹腔加壓包紮治療頑固性肝腹水，發現放腹水同時補充白蛋白、腹部加壓包紮可防止腹內壓驟然下降、回心血量減少，從而避免了出現急性的血容量不足，同時延緩了腹水的生成。上述方法不失為頑固性肝腹水的種替代治療方法，值得臨床試用。
目前LVP被認為是頑固性肝腹水首選的治療方案，對其適應證已達成以下共識：大量腹水或張力性腹水患者，由於腹壓驟增，導致心、肺或腎功能受壓抑，需進行緊急處理，首選LVP，單次抽液4-6L後，同時補充適量的白蛋白，再采取限鈉、利尿劑措施才有效。頑固性肝腹水患者對LVP所致的有效血容量變化不敏感，較少引起循環障礙，確證對限鈉、利尿劑無反應時，首選作為一線治療。
1.5 手術治療（第三線治療）
1.5.1 肝移植
頑固性肝腹水應用LVP治療盡管有一定療效，但並不能提高患者的肝髒儲備功能，是一種應急措施，屬於姑息療法。難治性腹水的6個月生存期為50％，在發達國家肝移植5年生存率為70％，國內上海肝移植5年的生存率達到了65％。肝移植現已作為晚期肝硬化的標準治療，故將其作為首選的第一線治療。
1.5.2 經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）
TIPS是20世紀80年代末期發展起來的種介入放射學技術，首先用於治療門靜脈高壓所致的反複消化道大出血，後用於治療頑固性肝腹水。它是一種門靜脈高壓減壓術，可降低門靜脈高壓及肝竇高靜水壓。治療後生存期能達1年者常有下列特征：（1）年齡<60歲；（2）治療前血清膽紅素<22μmol/L；（3）對TIPS治療呈完全反應。
1.5.3 腹腔一靜脈分流術（PVS）
PVS是20世紀70年代中期發展的用於治療頑固性肝腹水的技術，通過此種裝置，腹水可不時地流入體循環。20世紀80-90年代以後，進一步研究顯示此法並不能大幅提高生存期，其中位生存時間為11個月，且易出現許多嚴重的並發症。
2、討論
肝硬化失代償並發大量腹水，尤其是頑固性肝腹水的患者，應視為肝移植的候選者。為了區別輕重緩急，宜對腹水預後不良的因素加以綜合評價，以便作出合理的治療程序。肝功能代償不全及門靜脈高壓（食管、胃底靜脈曲張）程度，是判斷腹水預後的常用指標。目前認為腎功能及血流動力學指標，對腹水的預後判斷更準確，其中腎髒對水負荷的排泄能力逐漸降低，是反映預後最敏感的指標，其對腹水預後的斷較Child-Pugh評分更為精細準確。
肝硬化並發的腹水對治療的反應性，從另一側麵反映了疾病的預後：（1)輕、中度腹水患者對常規治療反應良好，預後相對理想；（2）大量腹水或張力性腹水，經LVP抽4-6L腹水後，多可恢複對限鈉、利尿劑的反應性，如需逐步加大利尿劑量後才顯示一定程度的利尿效果，提示預後較差，應考慮肝移植；（3）頑固性肝腹水患者，腎功能及血流動力學異常已相當明顯，易出現利尿劑抵抗，提示預後不良。
頑固性肝腹水指對利尿劑有抵抗、出現利尿劑所致的並發症，或大量腹水消除後迅速再聚集者，短期內預後不良，一般治療難以產生效果。首選治療為LVP，同時應積極準備肝移植，對頑固性肝腹水尤其如此，這是唯一能提高患者生存率的措施；對不能施行肝移植者，次選TIPS，PVS僅作為最後選擇。
摘自：臨床肝膽病雜誌第31卷第3期2015年3月P472-4.
