臨床上肝硬化死亡常與肝衰竭引起的各種並發症相關。嚴重乳酸中毒導致患者死亡，在臨床上相對少見。本文2例晚期肝硬化患者，因出現嚴重的乳酸中毒而病情迅速惡化而死亡。現報道如下。
1、臨床資料
病例1：患者男性，65歲，農民。因頭暈，柏油便3d入院。既往嗜酒史40年，600g/d。入院診斷：酒精性肝硬化並食管胃底靜脈曲張破裂出血，神經性皮炎。患者入院當天予止血、禁食、抗感染、營養支持等治療後，未再出血，且生命體征穩定。於第2天上午稍煩躁，並在中午呼吸困難，煩躁轉側，胸悶。查雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性囉音。予麵罩吸氧，喘定點滴止喘，沙丁胺醇霧化，患者未見改善，急查血氣分析pH 6.99，乳酸14.8 mmol/L，碳酸氫根離子3.1 mmol/L，剩餘堿-36.3 mmol/L，血糖10.8 mmol/L。血常規：紅細胞2.45×102/L,血紅蛋白(HGB)62g/L，白細胞49.7×109/L，血氨230.5 μmol/L，降鈣素原8.04 ng/ml。患者在隨後的搶救過程中，給予美羅培南抗感染，碳酸氫鈉糾酸，紅細胞懸液改善貧血，麵罩吸氧等治療，病情一直惡化。呼吸逐漸微弱，並出現血壓下降，心跳減弱，最後於7h之後死亡。死亡前pH7.10，乳酸15.5 mmol/L，血糖2.5 mmol/L，碳酸氫根離子9.3 mmol/L，剩餘堿-20.4mmol/L。
病例2：患者男性，56歲，農民。因反複腹部脹大1年餘，腹痛半天入院。有乙型肝炎病史以及阿德福韋酯抗病毒史，入院前已自行停抗病毒藥1年餘。入院診斷：肝炎肝硬化失代償期，活動期，伴腹水；自發性腹膜炎。給予抗感染、中成藥生脈注射液補氣、利尿、抑酸等治療。入院當晚，患者忽然腹痛，予山茛菪堿10mg肌注後，出現麵色頸部皮膚潮紅，煩躁不安，心率達100次/min，開始考慮為對山茛菪堿過度敏感，後患者出現胸悶心悸，故考慮為電解質紊亂引起急性心肌梗塞，給予強心利尿擴冠等搶救後，病情一過性好轉。於第2天中午開始出現深大呼吸，查血氣分析pH7.12，乳酸18 mmol/L，碳酸氫根離子2.1 mmol/L，剩餘堿-30.3 mmol/L，血糖6.8 mmol/L。血常規紅細胞3.45×1012/L，HGB 80g/L，白細胞3.21×109/L，血氨270.5μmol/L。因搶救時對血氣分析結果沒有追蹤，整個搶救過程除了上述處理外，給予強心利尿興奮呼吸中樞，升壓等措施。患者因出現呼吸血壓等生命體征惡化於入院後24h之內死亡。
2、討論
晚期肝硬化病情危重一天內劇變少見，尤其是引起乳酸酸中毒的更少見。筆者曾對肝硬化晚期患者10餘例進行常規血氣分析，發現乳酸增高並不是常見合並症。本文2例患者出現嚴重的乳酸中毒，值得分析探討。
臨床上，肝硬化之所以會死亡，主要是因為慢性肝衰竭基礎上，出現不可逆轉的一種或多種並發症，主要包括：肝腎綜合征、感染、肝性腦病、上消化道出血、原發性肝癌。因乳酸酸中毒死亡的並不多。上述常見的並發症引起患者死亡，都有一個持續的生命體征變化過程，且病情變化短期內惡化少見。
乳酸酸中毒是糖代謝過程中，因線粒體的氧化功能障礙，不能完全氧化糖代謝的中間產物丙酮酸，致乳酸積聚形成。機體內產生乳酸的部位有骨骼肌、腦、紅細胞和皮膚，清除乳酸的主要部位是肝髒和腎髒。正常情況下，乳酸在肝髒中氧化利用或轉變為糖原儲存，少裏經腎髒排出。當合並肝腎疾病時，乳酸利用減少，清除障礙，導致酸中毒。
乳酸酸中毒病死率隨血乳酸水平的升高而增加，當乳酸水平在1.4-4.4 mmol/L時病死率為20%，達4.5-8.9 mmol/L時病死率即增至74％，9.0-～13.0 mmol/L時病死率高達98％，>25 mmol/L時，大多數患者不治身亡。本文中2例患者乳酸都>13mmol/L。
文獻報道，乳酸酸中毒多由糖尿病、酒精中毒、雙胍類藥物和核苷酸類藥物等引起。本文報道的2例患者沒有合並糖尿病，且其共同特點是，肝硬化失代償期，合並感染和貧血，入院時病情生命體征尚穩定，入院治療後短期出現嚴重的乳酸酸中毒。不同之處是前者為酒精性肝硬化，無腹水，後者為乙型肝炎肝硬化，有腹水。
從糖代謝過程分析，本文2例患者有貧血，可以導致紅細胞攜氧能力下降，肝功能下降，可導致乳酸氧化利用或轉變下降合並感染，可使無氧代謝增加，加重酸中毒上述3個因素，可致腎髒功能損害，致腎髒乳酸排出減少，以上都是乳酸積累的因素。
理論上，患者經過入院後的對症治療，病情會好轉。患者1在治療當日消化道出血停止。患者入院治療1次後病情急劇惡化，且為預料之外的嚴重乳酸酸中毒。可能是盡管患者已經使用抗感染，但感染並沒有得到控製，患者1白細胞49.7×109/L，降鈣素原8.04 ng/ml,出現血壓下降等說明存在感染性休克可能。患者2出現腹痛，自發性腹膜炎亦可發展為感染性休克。
肝硬化並不是發生乳酸酸中毒的主要原因，在此基礎上的並發症如糖代謝異常，感染性休克等可能是主要原因。
針對肝硬化乳酸酸中毒的治療，首先是基礎治療，包括對肝硬化的治療和對症治療。筆者報道的2例患者，患者1進行止血、輸血、抗感染、支持等治療，患者2進行抗感染、利尿、護肝、中成藥補氣等治療。其次是針對乳酸酸中毒的治療，輕症乳酸酸中毒可通過吸氧、改善貧血、給予輔酶、維生素B1、維生素等治療。碳酸氫鈉可以糾正酸中毒，但能引起C02積累，導致呼吸性缺氧，加重酸中毒，使用時要根據呼吸功能進行調整。對嚴重的乳酸中毒可床旁血液連續淨化治療進行糾正。由於酒精性肝硬化會引起維生素B1缺乏，導致糖代謝失調。因此要多補充維生素B1和核黃素。此外，筆者認為，還原型穀胱甘肽具有護肝抗氧自由基，改善酸中毒的效果，且副作用較少，可酌情使用。第一，要進行抗感染性休克治療，包括補液血管活性物質，以及維護重要髒器的功能等治療。
搶救嚴重乳酸酸中毒，需監測心跳血氧飽和度、呼吸、血壓等生命體征，監測血常規電解質、血氣分析、血糖等指標，需要根據血糖結果糾正低血糖狀態等。
筆者對肝硬化乳酸酸中毒進行了思索，乳酸酸中毒不是肝硬化常見的並發症，加上其臨床表現與肝硬化的臨床症狀相似，故在臨床上很難判斷。本文患者2在搶救的過程中，先考慮是因為肌注山茛菪堿引起的皮膚潮紅，後又考慮是過敏，然後考慮是心肌梗塞，最後又考慮是呼吸衰竭，始終沒有進行糾酸等治療。患者2出現不明呼吸困難時也沒考慮是酸中毒。因此，筆者建議，肝硬化合並貧血、肝腎綜合征、感染情況下，應常規檢測血氣分析，以明確是否有乳酸酸中毒。治療上，亦當考慮再灌注損傷因素，在原發病和合並病的治療基礎上，進行改善代謝，改善無氧氧化狀態、預防乳酸酸中毒的治療。
摘自：臨床肝膽病雜誌第31卷第2期2015年2月
