近日，《胃腸病學與肝病學雜誌》（J GastroenterolHEpatol 2012，27: 1262）發表了一篇述評，題為《乳果糖治療肝性腦病：一種老治療方法的新證據》。文章作者首都醫科大學附屬友誼醫院肝病中心賈繼東教授在文中指出，乳果糖是最古老且被研究最多的降氨藥物之一，但2004年發表的一篇係統綜述卻得出以下結論： 尚無充分證據支持或反對用乳果糖治療肝性腦病（HE）。對此，賈教授在述評中進行了詳細的解析。

事實：印度研究證實乳果糖治療顯性HE有效

　　有意思的是，在該刊同期發表的一項印度開放、隨機對照試驗，卻為乳果糖治療HE的有效性再添新證——在120例從未發生過顯性HE的肝硬化患者中，乳果糖治療組的顯性HE發生率顯著低於未使用乳果糖的對照組，提示在肝硬化患者中，乳果糖一級預防顯性HE有效。

　　該試驗設計良好，采用西黑文（West-Haven）標準評估顯性HE，同時通過心理測試和臨界閃變頻率試驗檢測輕微HE。此外，對於前瞻性、隨機對照試驗而言， 12個月的藥物治療期和隨訪時間是合理的。

　　盡管該試驗規模相對較小，但上述優點增強了研究結果的證據力度，而且還與近期一項薈萃分析結論一致，後者證明乳果糖對輕微HE有效。

　　時至今日，隨機對照試驗顯示，口服或灌腸使用乳果糖治療輕微、顯性HE以及一級和二級預防HE有效；利福昔明僅對輕微、顯性HE進行二級預防（聯用乳果糖）有效。

　　總之，乳果糖已成為、並且將來很可能繼續成為治療肝硬化相關HE的主要手段。

思考：如何設計HE相關臨床試驗？

　　評價HE療法臨床試驗的關鍵，主要是評估HE嚴重程度時最常使用的West-Haven 標準和紙筆測試（paper-pencil tests，如數字或字母連接試驗——編者注）。

　　有研究者報告，進行紙筆測試時存在顯著的不準確性，而且HE分級也帶有主觀性和不準確性。為此，研究人員對上述標準的有效性，以及這些主觀試驗是否可對輕度HE進行量化提出了質疑。

　　為針對West-Haven HE分級標準中的四項不同指標（意識狀態、智力能力、行為變化和神經肌肉改變）提出明確定義和客觀評價方法，哈桑內（Hassanein）等構建了肝性腦病評分法（HESA）。

　　HESA結合了意識水平、神經肌肉改變的臨床指標和評估認知能力的神經心理學工具；並證實，HESA可提高West-Haven 分級標準在多中心、隨機研究條件下的可重複性。

　　為促進臨床試驗設計的標準化，並使不同研究之間的比較成為可能，國際肝性腦病和氮代謝學會最近發表了一項有關HE臨床試驗設計的共識文件。

　　該共識文件提出了一個評估肝硬化神經-意識受損程度（SONIC）的係統，將肝硬化神經-意識改變視為一係列連續的變化，而非一種分類定義。

　　因此，SONIC係統克服了采用當前分類法（對HE的嚴重程度進行分級）建立閾值和界限的困難。在該係統中， 輕微HE和West-HavenⅠ級患者被分類為隱性HE，有明顯臨床異常者仍被分為顯性HE（West-HavenⅡ~Ⅳ級）。

　　該文件還闡述了以下特殊問題：如何設計針對顯性HE二級預防的臨床試驗、如何治療發作型或輕微HE、強調設置明確納入和排除標準的重要性、如何選擇恰當的比較對象，以及如何選擇療效指標和研究終點。

展望：高質量臨床證據將不斷湧現

　　總之，參考肝硬化相關靜脈曲張出血治療策略，在未來的臨床試驗中、也或許在臨床實踐中，肝硬化相關HE或C型HE的治療可能按發生順序，在概念上被分為以下4類：輕微HE的治療、顯性HE的一級預防（針對從未發生顯性HE、伴或不伴有輕微HE的患者）、發作型HE的治療和顯性HE的二級預防（針對已發生過發作型HE的患者）。

　　在單中心或概念驗證性研究（proof-of-concept study）中，研究者可采用其熟悉的評估HE嚴重程度的試驗；還可采用額外的、可獲得並經過驗證的工具，包括神經影像或與預期終點最相關的特定生物標誌物指標。

　　然而，在大規模、多中心試驗中，研究者應采用重複性好的臨床轉歸指標，如院內生存率和遠期生存率、肝相關性死亡和總死亡，以及從HE中恢複的程度和速度。

　　我們相信，隨著闡述HE發病機製的清晰、確定HE嚴重程度準確性的提高，以及設計良好臨床試驗的實施，未來從老方法和新手段中將產生出越來越多高質量HE療法的臨床證據。