病曆報告
主訴 患者女性，37歲，因“乏力、納差、尿黃4個月，加重半個月”入我院診治。
既往診治經過 患者4個月前無明顯誘因出現極度乏力，休息後無緩解；食欲明顯下降、厭油；尿色逐漸加深，由黃色變為濃茶色。
患者在多家醫院就診，肝功能顯著異常，曾先後被擬診為“病毒性肝炎”、“原發性膽汁性肝硬化（PBC）”；接受潑尼鬆（最大劑量60 mg/d，治療3個月後改為維持劑量20 mg/d）、硫唑嘌呤、熊去氧膽酸及其他保肝降酶藥治療。
經過上述治療之後，患者的症狀緩解，血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平由542 IU/L降至128 IU/L，總膽紅素水平降為80 μmol/L。
近半個月來，患者病情突然加重，除乏力、納差外，還伴有惡心、嘔吐、腹脹，但沒有牙齦和鼻腔出血。
既往史 無關節痛和皮膚瘙癢，否認糖尿病、甲亢等免疫係統病史。
家族史 父母非近親結婚，無遺傳疾病史。
入院後檢查
查體 體溫36.9℃，脈率90次/分，心率22次/分，血壓133/64 mmHg。神誌清，問答切題。滿月臉，皮膚、鞏膜重度黃染，皮膚無瘀點、瘀斑，無淺表淋巴結腫大。心肺聽診無異常。腹部略膨隆，無肌緊張。
肝右肋下未觸及，肝上界位於右鎖骨中線第6肋間，肝區輕度叩痛。脾左肋下6 cm可觸及、質韌、無觸痛。脊柱四肢無畸形，關節無腫大，雙下肢輕度水腫。神經係統無異常。
實驗室檢查 白細胞 0.52×109/L，血紅蛋白 87 g/L，血小板 45×1012/L； ALT 97 IU/L。
天冬氨酸氨基轉移酶47 IU/L，堿性磷酸酶（ALP）273 IU/L，γ穀氨酰轉肽酶（GGT） 123 IU/L，總膽紅素597.9 μmol/L，直接膽紅素350.7 μmol/L，間接膽紅素247.2 μmol/L，白蛋白29.8 g/L，球蛋白30.9 g/L；總膽固醇2.13 mol/L；甲、乙、丙型肝炎病毒學指標均呈陰性；血清抗核抗體、抗肝腎線粒體抗體和抗線粒體抗體滴度正常。
超聲檢查 肝髒不大，表麵不規則，脾厚5.6 cm，左肋下7.6 cm。
臨床討論
實習醫師
患者4個月來反複出現乏力、納差、尿黃，肝功能明顯異常，病程在半年之內。根據臨床表現及化驗指標，我認為急性病毒性肝炎（常見甲肝和戊肝）可能性大。但查甲肝陰性，而甲肝多見於青少年，故可排除。
我認為可能是急性戊肝，能否進行血清戊肝病毒抗體檢測？
住院醫師
應進行血清戊肝病毒抗體檢測。若患者是急性戊肝，此時病程應處於恢複期，但目前病情反而呈進行性加重態勢，因此可能還存在其他肝損傷因素。
患者自發病以來使用了多種藥物，我考慮在急性戊肝基礎上合並藥物性肝損傷，導致病情遷延不愈。
藥物性肝損傷可以表現為肝細胞壞死、膽汁瘀積或慢性肝炎、肝硬化等，其發病率正逐年增高，分別占所有黃疸住院患者和暴發性肝功能衰竭患者的2%和10%～20%。
主治醫師
急性肝炎多由感染甲肝或戊肝病毒引起，病程不超過6個月，伴輕、中度肝腫大、肝髒質軟、有觸痛或叩擊痛，脾輕度腫大，部分患者有黃疸。該患者病程雖然在半年內，但B超提示脾明顯增大，但肝髒不大、表麵不規則，不支持急性肝炎診斷。
藥物性肝損傷多有明確損肝藥物使用史，並伴有發熱、惡寒、蕁麻疹樣或麻疹樣皮疹、瘙癢、關節痛等，與該患者的症狀不符，可排除。該患者以肝損傷為主要特征，經激素治療後膽紅素水平下降，症狀曾有緩解，所以我考慮可能是PBC。
副主任醫師
PBC是一種自身免疫病，由長期肝內膽汁淤積所致，主要病變為肝內小膽管的非化膿性炎症和梗阻，是臨床上少見的肝硬化類型；多見於中年以上女性；有顯著皮膚瘙癢，肝大，可出現黃瘤，實驗室檢查有明顯膽汁淤積性黃疸生化學改變。
該患者自身抗體陰性，球蛋白水平不高，ALP、GGT水平升高不明顯，B超提示肝髒不大，結合既往無關節痛、皮膚瘙癢史，PBC的診斷依據不足。
患者的全血細胞計數減少，常見疾病包括再生障礙性貧血及惡性組織細胞增多症。前者的常見病因有藥物、化學毒物、輻射、感染、妊娠、體質因素及骨髓增生異常等，但一般無脾腫大，與該患者表現不符；後者主要以高熱、乏力、多汗、衰竭、進行性貧血、肝脾腫大及全血細胞減少為特征，雖然患者體溫不高，但也不能絕對排除，建議行骨髓穿刺檢查以確診。
主任醫師
該患者為中年女性，出現乏力、納差、尿黃症狀，病情在4個月內進行性加重。查體皮膚、黏膜、鞏膜黃染，但肝髒不大、脾大明顯。肝功能明顯受損，血脂無異常，全血細胞計數減少，甲、乙、丙肝病毒學指標陰性，自身抗體滴度不高。肝損傷原因除以上醫師分析的以外，還見於遺傳及代謝性疾病，如肝豆狀核變性、血色病、戈謝病、卟啉病、α1抗胰蛋白酶缺乏症及鞘磷脂代謝障礙等。
肝豆狀核變性多有家族史，臨床主要表現在神經、精神與肝髒症狀兩大方麵，肉眼或裂隙燈下可見角膜色素環（K-F環），銅藍蛋白降低，尿銅升高。
血色病外周血多無異常，晚期合並嚴重肝硬化可導致貧血、白細胞和血小板減少，血清鐵及轉鐵蛋白飽和度升高。
鞘磷脂代謝障礙多見於兒童，成人也可發生，臨床表現多樣，可以肝損害為主。高度懷疑該患者有遺傳代謝性疾病，應完善包括血清學和骨髓穿刺在內的相關實驗室檢查，以協助診斷。
最終診斷——成人型尼曼-皮克病
患者入院後接受進一步檢查，戊肝病毒學指標陰性，血清銅、銅藍蛋白、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度和α1抗胰蛋白酶均正常。
骨髓片結果示粒細胞缺乏，有較多尼曼-皮克（Niemann-Pick）細胞，占到細胞總數的5%（圖）。鑒於此，最後患者被診斷為成人型尼曼皮克病。
尼曼-皮克病亦被稱為神經鞘磷脂代謝障礙，是少見常染色體隱性遺傳性疾病。本病因缺乏神經鞘磷酸酯酶使神經鞘磷脂不能被水解而大量沉積在單核巨噬細胞內，形成特殊的尼曼-皮克細胞。患者常有輕、中度正細胞正色素性貧血，多見於2歲以下嬰幼兒，成人罕見。
主要表現 肝脾腫大、貧血，病程較長者可出現營養不良、發育遲緩、器官功能障礙等。
臨床分型 A型：最常見，起病多在出生後1年內，可出現厭食、嘔吐、消瘦、肝脾大；B型：有A型內髒症狀而無神經係統表現；C型，即成人型，起病晚，症狀較A型輕，骨髓塗片可見尼曼-皮克細胞（確診標準）。
該病臨床表現多樣，診斷較為困難，目前尚無特殊治療，患者預後不良。
骨髓尼曼皮克細胞在光學顯微鏡下特征 細胞直徑20～100 μm，核較小，一般為單個，也可有雙核；胞漿豐富，含透明小泡，類似桑椹狀或泡沫狀。
