[接《臨床挑戰》]

　　病曆報告

　　主訴 患者女性，42歲，因“皮膚黃染7月餘”入院。

　　既往治療經過 7月餘前，患者發現皮膚及鞏膜黃染，伴尿色發黃、乏力和腹脹，就診於當地醫院，查肝炎病毒學指標陰性，其他實驗室檢查結果見表1（D3版）。經甘草甜素、多烯磷脂酰膽堿膠囊、水飛薊賓等藥物治療後，上述症狀並未緩解。

　　5月餘前ALT 、AST 、TBIL複查結果如表1所示（D3版）。隨後患者就診於某三甲醫院，肝髒穿刺活檢病理檢查結果示“自身免疫性肝炎（AIH）、重疊藥物性肝損傷、早期肝硬化（G3S4）”（D3版圖1）。臨床診斷為“AIH、早期肝硬化、藥物性肝損傷”。經保肝、熊去氧膽酸等藥物治療後，患者的症狀及肝功能較前有所好轉。

　　患者規律服用熊去氧膽酸、雙環醇、水飛薊賓等藥物，但因再次出現皮膚及鞏膜黃染、尿黃、乏力，被收入北京大學第一醫院治療。

　　入院前1日肝功能複查結果見表2（D3版）。

　　入院後診治經過

　　查體 全身皮膚及鞏膜黃染，雙下肢有凹陷性水腫，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性。

　　輔助檢查 凝血酶原活動度（PTA）36%， 甲胎蛋白（AFP）252 ng/ml，免疫球蛋白（Ig）G 36 g/L，抗核抗體（ANA）滴度為1:1000，抗線粒體抗體陰性。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、人類皰疹病毒 、巨細胞病毒（CMV）血清學標誌物陰性。

　　影像學檢查 腹部超聲及增強CT顯示肝硬化、腹腔積液。

　　肝髒彈性檢測 肝彈性為33.3 kPa。

　　AIH評分 根據國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）的AIH診斷評分係統，該患者被評為15分，屬於疑診AIH。為明確診斷，再次對其進行肝活檢。

　　再次肝活檢 組織病理檢查結果顯示，大部分肝實質呈多小葉或橋接壞死，壞死帶已塌陷，彙管區周圍帶有較廣泛的小團肝細胞再生（D3版圖2，左圖）；塌陷帶炎細胞可見三五成群的漿細胞（D3版圖2，右圖），部分再生的肝細胞內可見毛細膽管內膽栓。病理診斷為AIH、多次急性發作。

　　重新閱片 外院肝組織病理檢查結果顯示，肝實質內有多條橋接壞死帶，早期塌陷，周圍肝細胞保留伴再生（D3版圖1，左圖）；壞死帶玫瑰花結樣再生肝細胞團周圍可見較多漿細胞浸潤（D3版圖1，右圖）。第二次肝穿肝組織壞死範圍較第一次廣泛。

　　最終診斷 完善肝髒組織學檢查後，患者的AIH評分為17分，可以確診AIH。

　　治療 該患者有AIH治療絕對指征：明顯臨床症狀及惡化表現；AST≥10×正常上限（ULN），組織病理學顯示多小葉壞死和橋接壞死。在上述保肝藥物治療基礎上加用潑尼鬆龍40 mg/d聯合硫唑嘌呤50 mg/d治療。潑尼鬆龍每2周減5 mg，目前已治療5周。治療後各項檢查指標見表2（D3版）。此外，PTA水平較入院時升高（63%）， IgG 和AFP水平下降（25.7 g/L和78 ng/ml）。

　　心得分享

　　AIH特點

　　AIH是免疫介導的肝細胞損害，女性多見，病理特點為界麵性肝炎和漿細胞浸潤；ALT、AST以及 γ球蛋白或（和）IgG水平增高，自身抗體（如ANA、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體1型或抗SLA/LP）陽性；臨床表現可為急性、慢性甚至是重型肝炎，免疫抑製劑治療有效。

　　結合該患者的病理、生化、血清學檢查，以及此前沒有病毒性肝炎、藥物和酒精所致的肝髒損害病史，因此可確診AIH。

　　AIH評分係統

　　在IAIHG評分係統中，AIH的組織病理學評分僅占5分（而臨床特征占7分，實驗室檢查占14分，確診需＞15分），但肝活檢在診斷AIH方麵仍具有重要意義，因此強烈建議患者就診時接受肝活檢，以明確診斷、製定合適的治療決策，並對療效和預後進行評估。

　　AIH診斷

　　AIH的組織學改變具有一定的特征性，但不具有特異性。AIH組織學表現各不相同與疾病進程有關。肝組織病理學診斷須結合患者的臨床表現（包括女性患者、高γ球蛋白血症、血清循環自身抗體、免疫抑製治療有效等），同時要除外乙型或丙型肝炎病毒感染、威爾遜病（肝豆狀核變性）、酒精或非酒精性脂肪性肝炎和藥物性肝炎等疾病。

　　在除外其他相似或容易混淆的疾病時，病理科醫師與臨床醫師應進行充分的溝通。

　　該患者接受二次肝活檢時，缺乏界麵性肝炎的表現（與肝內炎症的嚴重度有關）；而且筆者對第一次病理片重新閱片時，並未見到具有特征性的藥物性肝損傷改變，因此提醒我們，病理科醫師的經驗及醫師間的良好溝通，對診斷AIH很重要。

　　AIH病理表現與治療指征

　　中度至重度界麵炎、橋接壞死、多小葉塌陷等組織學改變，是治療AIH的絕對指征。

　　肝活檢仍是確認疾病完全緩解以及明確理想治療終點的唯一方法。

　　反映疾病嚴重度的實驗室檢查結果和組織學表現，是糖皮質激素治療的絕對指征。血清AST水平＞10×ULN，或AST＞5×ULN同時血清γ球蛋白＞2×ULN者，如不治療，其6個月的死亡率高達60%。組織病理學檢查顯示橋接壞死或多小葉壞死者，若不治療，82%會進展為肝硬化，5年死亡率為45%。與肝髒炎症相關的症狀，如乏力、關節痛等，同樣是治療的絕對指征。

　　總的來說，肝內炎症越重，越易進展為肝硬化。目前學術界傾向於對病情較輕的患者也進行免疫抑製治療，因為有資料表明，這些患者可能進展為肝硬化。

　　當然，對於非活動期AIH，密切隨訪是關鍵。血清轉氨酶水平並不是判斷AIH患者病情輕重的敏感指標。肝組織活檢仍是判斷是否需要治療的重要檢測手段。

　　AIH治療及注意事項

　　大多數AIH患者對免疫抑製治療應答良好，免疫抑製治療可顯著改善重症AIH患者的預後。

　　AIH治療方案是療程較長的潑尼鬆龍單藥或聯合硫唑嘌呤治療。

　　糖皮質激素僅對有活動性肝炎的患者有效。靜止期肝硬化患者不能從激素治療中獲益，而且副作用發生風險增加。對脆性糖尿病（也稱不穩定型糖尿病——編者注）、椎體壓縮、精神病和重度骨質疏鬆患者，在糖皮質激素治療前須慎重評價治療獲益。

　　治療前有嚴重血細胞減少症（白細胞計數＜2.5×109/L或血小板計數＜50×109/L）的患者，或已知巰嘌呤甲基轉移酶完全缺乏者，應避免使用硫唑嘌呤。醫師必須在治療前充分評估每種藥物的副作用及性質，並向患者說明，應在治療過程中預防和監測藥物副作用。

　　肝硬化患者發生藥物毒副作用的風險高於無肝硬化者（25%對8%）。在肝硬化患者中，常見血細胞減少，後者消弱了患者對硫唑嘌呤的耐受性。

　　該患者為肝硬化患者，在治療期間醫生須密切監測其血象。患者最近一次血常規檢查顯示，白細胞計數3.26×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計數106×109/L。

　　應根據療效和患者的耐受性，製定個體化的AIH治療方案。實驗室指標（血清AST、ALT、γ球蛋白、IgG水平）恢複正常和肝髒炎症活動度的組織學緩解（肝組織病理檢查正常），是理想的治療終點。AIH治療的平均療程為18~24個月，定期複查非常重要。患者良好的依從性是獲得良好療效的關鍵。