在美國，肝硬化是第12位主要死亡原因，2007年死於肝硬化者有29925人，其中48%與酒精相關。在亞洲，隨著經濟繁榮所致酒精消耗量的增加以及飲酒行為的改變，導致酒精性肝病住院病例增加。
酒精性肝病疾病譜包括單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌。有關酒精性肝病發病機製的研究，最近進展包括有特征性的細胞內信號轉導途徑、轉錄因子、先天免疫、趨化因子、表觀遺傳特征、微小RNA和幹細胞研究。
如同40年前一樣，治療酒精性肝炎的基石仍然是戒酒、營養支持和皮質激素治療；我們迫切需要開發基於病理生理學的新型治療方法。本版結合指南探討酒精性肝病的治療。
■ 病例分享
病例1
69歲男性，從20歲起大量飲酒（飲酒量為210 g/d）；48歲時肝功能異常，肝髒活組織檢查提示酒精性肝纖維化2~3級，出院後繼續飲酒；57歲時第2次肝髒活組織檢查提示初發肝硬化，出院後繼續飲酒，當年罹患出血性腦卒中，被迫戒酒；1年後第3次肝活檢提示纖維化改善（酒精性肝纖維化3級）。兩年後第4次肝活檢結果提示酒精性肝纖維化2級，患者從戒酒至今肝功能維持正常。
大多酒精性肝病患者，即使已發展為肝硬化，也很難戒酒。肝小葉未完全重建的初發肝硬化患者若戒酒，或可逆轉為肝纖維化。（圖1）
病例2
49歲男性，因精神改變被送至急診。頭顱CT未見明顯異常，實驗室檢查提示為肝性腦病。經保守治療同時降氨治療後，患者精神異常未得到改善。3周後頭顱磁共振成像提示腦橋中央、腦橋外、齒狀核、胼胝體、基底節、丘腦髓鞘溶解，被診斷為原發性胼胝體變性（MBD）和腦橋中央髓鞘溶解症（CPM）。
MBD是一種以胼胝體脫髓鞘為特征的罕見病，與慢性酒精中毒或有關。CPM是罕見脫髓鞘疾病，也與酒精中毒有關。上述為MBD和CPM誤診為肝硬化肝性腦病的病例。慢性酒精中毒、酒精性肝病患者出現精神異常時，臨床醫生不僅要考慮到酒精撤除綜合征和肝性腦病，還要考慮MBD或CPM可能。
激素
激素用於酒精性肝炎治療已有40年曆史，相關研究最多。現有最佳證據表明，強的鬆龍可顯著增加重度酒精性肝炎[凝血酶原時間-膽紅素判別函數（Maddrey判別函數）≥32]患者的存活率，建議應用40 mg/d持續4周，而後逐漸減量維持2~4周或根據臨床情況停藥。
四成酒精性肝炎患者對激素治療無應答。研究顯示，在Maddrey判別函數≥54（該截斷值待證實）的患者中，與未接受激素治療者相比，經治者的死亡風險增大。Maddrey判別函數＜32及終末期肝病模型（MELD評分＜21）患者的短期存活率較高，且繼發全身感染等合並症風險遠大於激素治療所獲益處，不推薦予以激素治療。資料顯示，激素治療7天後計算Lille積分（編者注：評估治療反應），若患者對激素無應答，激素可停用。約四成Lille評分≥0.45的重度酒精性肝炎患者對激素無反應，存活率低於25%，轉而接受己酮可可堿治療似乎不能改善生存率。
營養支持
嚴重蛋白質-熱量營養不良在酗酒者中常見，同時伴有多種維生素和微量元素缺乏。達到營養目標、積極維持氮質平衡者的生存率，明顯高於營養未達標及負氮平衡者。因此，對於營養不良的ALD患者，推薦口服或腸外營養供給。學術界普遍認為營養支持可快速改善肝病程度，但不能升高生存率。
早餐和夜宵很關鍵，定期攝入多於平常食量的營養素（1.2~1.5 g/kg蛋白質和35~40 kcal/kg熱量）是有益的。B族維生素（尤其是硫胺素）、葉酸及其他維生素也應按飲食參考供給，患者每天也應攝入多種礦物質（不包括鐵）。大多數患者缺乏鋅，可能與攝入少且尿流失增加有關，因此也應考慮鋅替代療法（最大劑量為200 mg/d）。維生素和礦物質對ALD患者的適宜供給持續時間尚不清楚，指南也尚未提及。
戒酒
戒酒可使輕症酒精性肝損害和酒精性脂肪肝在3~6個月內完全康複，長期堅持戒酒亦可使75%以上的酒精性肝炎不再發生肝硬化，在肝硬化階段戒酒則可延緩並發症發生。經保守治療無效的重症酒精性肝炎和失代償期肝硬化、堅持戒酒3個月以上的患者，才可能被允許接受肝移植。某些藥物有助於維持戒酒，其中，雙硫侖被納曲酮、阿坎酸和巴氯芬等新藥取代。最近研究顯示，巴氯芬對酒精性肝硬化患者短期戒酒有效，但目前尚無評估藥物減少酒精性肝炎患者酒癮的研究。酒精中毒的治療，很大程度上需要酒癮專家協助，製定戒酒的心理、社會支持方案。至今尚缺乏良好的研究支持維持戒酒的心理療法對ALD患者有益。
肝移植
過去酒精性肝炎被認為是肝移植的絕對禁忌證，但目前ALD是西方社會因慢性肝病而行肝移植的第二大常見適應證。盡管如此，約95%的酒精相關終末期肝病患者從未作為肝移植的候選者被評估。列入移植侯選者名單者，推薦其至少戒酒6個月，但此固定的戒酒期並不能準確預測移植候選者將來一定不會飲酒。
總之，僅有一小部分因ALD接受肝移植的患者恢複了酗酒。對內科治療無效的重度酒精性肝炎患者行肝移植的效果，通過精心選擇病例、設計良好的試驗來研究很有必要。
抗細胞因子治療
大量研究表明，細胞因子（CK），包括腫瘤壞死因子（TNF）α及其許多下遊CK功能失調在酒精性肝炎發病中起到關鍵作用。
針對TNFα的研究最多。PTX（一種口服磷酸二酯酶抑製劑）也可抑製TNFα的產生，降低住院患者死亡率，與減少肝腎綜合征發生可能有關。
其他TNF特異性抑製劑包括英夫利昔單抗、依那西普。
鑒於既往研究觀察到上述藥物的臨床結果較差，這些腸外TNF抑製劑的應用應僅限於臨床研究。
其他治療
抗氧化劑（維生素E、水飛薊素、複合抗氧化劑）、抗纖維化藥物（秋水仙堿）、抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶）、肝再生促進劑（胰島素和胰高糖素）、合成代謝類固醇激素（氧雄龍、睾酮）、鈣通道阻滯劑（氨氯地平）、多不飽和卵磷脂及其許多補充和替代藥物的研究結果並不令人振奮。S-腺苷蛋氨酸也未被證明有明顯益處。雖然益生菌有抗CK特性，但還不能作為ALD的標準治療。[1340401]
■ 鏈接
歐洲肝髒研究學會《酒精性肝病管理臨床實踐指南》推薦意見摘登
酒精性肝病（ALD）診斷基於臨床、生物學和超聲檢查參數，明確診斷和評估ALD的嚴重性須行組織學檢查。（推薦等級B1）
肝髒活組織檢查應被考慮用於需要特殊幹預的嚴重ALD患者、懷疑有肝病相關共同因素患者和臨床研究設計中。（推薦等級B1，圖1）
皮質類固醇是酒精性肝炎的一線用藥，若出現進展性膿毒症，應用己酮可可堿。對類固醇早期治療無應答情況應進行鑒別，終止類固醇治療原則應予以考慮。（推薦等級B1，圖2）
