圖 DYSLIPIDEMIA研究：艾力達顯著延長合並基礎疾病ED患者的勃起持續時間達3倍
2009年8月下旬，第十屆全國男科學學術大會在遼寧省沈陽市召開。會議上，關於勃起功能障礙（ED）合理治療的話題引起了男科專家的熱烈討論。北京大學第三醫院的薑輝教授就ED治療作了精彩演講，特整理如下，以饗讀者。
ED發病率較高，據估計，全球ED患者已達1.5億，預計到2025年將超過3億。1994年美國麻省老齡化研究（MMAS）對1290名40~70歲男性受試者調查發現，52%受試者患有不同程度ED；歐美八國男性調查（MALES）研究表明，在所調查人群中，16%受試者自我報告患有ED，其中僅有58%求醫，16%堅持口服藥物治療。
對於個體而言，性知識、性教育和社會精神壓力會影響性生活，吸煙、酗酒和男性肥胖、高血壓、糖尿病也會使性生活質量大打折扣。
ED患者健康狀況並不理想。調查顯示，64%的患者至少伴有一種基礎性疾病；而67%的男性高血壓患者、71%的男性糖尿病患者和77%的男性糖尿病及高血壓患者同時患有ED。
令人憂慮的是，很多患者由於種種原因不願意主動尋求治療，而是采取“消極忍受”的態度。近期對45歲以上ED男性患者調查顯示，38%患者從不主訴ED病情；患者從發現病情到完成主訴平均時間為2年。
ED治療的核心：滿意的性生活
ED被定義為“性交時不能達到或維持足夠的陰莖勃起，難以進行滿意的性生活。” ED治療的核心是實現滿意的性生活。
性生活是複雜的生理、心理過程，受社會、文化背景和心理因素的影響；健康的體魄是滿意性生活的生理基礎，性伴侶通過性交的高潮實現雙方的滿意。
和諧性生活的生理過程包括了性交前的前戲和愛撫，性交過程中的插入、體位，以及最終的高潮，在這一過程中，性快感的產生和持續受到多方麵因素的影響，社會、文化、心理因素固然是很重要的“軟件”，勃起時的硬度和勃起持續時間更是必不可少的“硬件”。滿意的性生活，促進了雙方的情感交流和升華，反過來，後者也會使性生活更加快樂、滿意，從而形成良性循環；不成功的性生活則會使人產生挫折感，妨礙性伴侶雙方的情感交流。
滿意性生活的複雜程度，決定了ED治療必然是一個全麵、整體治療的過程――既要關注患者勃起時的硬度，又要關注勃起時間。現在是重新審視ED定義的時候了。哈裏斯（Harris）互動式調查顯示，男性患者最想從ED治療中獲得的結果是改善與伴侶的性關係；93%的患者認為勃起硬度和持續時間非常重要。另有研究調查了尋求治療的ED患者，在接受調查的93%患者中，43%關注勃起硬度，40%關注勃起持續時間。因此，對絕大多數ED患者來說，維持滿意的性交陰莖持續勃起和硬度同樣重要。
ED治療的焦點：延長勃起時間
勃起持續時間――客觀評價ED臨床療效的重要指標
男性高潮的獲得需要勃起持續一定時間，而女性高潮的獲得則更加依賴陰莖在陰道裏的持續時間。那麼，性交應該持續多長時間才會“令人滿意”呢？調查結果表明，無ED的健康男性，平均性交持續時間為9.21~10.12 min，並隨著年齡的增長而顯著縮短；而滿意的性交持續時間應≥10 min。性交持續時間為1~2 min太短，3~7 min足夠射精，7~13 min的性交持續時間則被認為是“最理想的”。
ED患者經安慰劑治療後的勃起持續時間是3.1 min[邁那（Miner）研究結果]和4.8 min[盧森堡（Rosenberg）研究結果]。未經治療且伴有血脂異常、糖尿病、高血壓、肥胖等多種基礎性疾病的ED男性，勃起持續時間可低至0.5 min。因此，延長ED患者的勃起時間，在評價ED治療成果時地位凸顯。
勃起持續時間――評價PDE-5抑製劑臨床療效的新參數
傳統的ED研究療效評估方法有國際勃起功能指數的勃起功能評分（IIEF-EF）、陰莖插入（SEP2）成功率和完成性交（SEP3）成功率，這些評價參數都是定性的，過於依賴個人判斷，且主要關注硬度以及能否順利插入等方麵，並不涉及勃起持續時間。秒表測量勃起持續時間為磷酸二酯酶5（PDE-5）抑製劑臨床療效評估引入了新參數。
在用秒表量化勃起持續時間時，我們將勃起持續時間定義為“從硬度達到足夠插入開始，直至完成成功性交從伴侶陰道內拔出結束（SEP3）的時間”。這為我們提供了一個客觀的、量化的、可反複測量的療效參數。
近期的兩項研究――ENDURANCE和DYSLIPIDEMIA，都將秒表量化引入了PDE-5抑製劑伐地那非對ED療效的評價，研究者把目光投向了延長ED患者勃起時間從而改善性滿意度這一方向，試圖從整體治療ED，為患者帶來全麵康複。
全麵評判ED療效：硬度與勃起時間兼顧
ED治療需從硬度及勃起持續時間兩方麵入手，全麵改善性生活質量。泌尿及男科醫師應根據全新臨床研究證據，提高治療水平，滿足患者需求。
1、伐地那非顯著延長ED患者勃起持續時間
在ENDURANCE研究中，研究者通過秒表測量成功性交時間，評價PDE-5抑製劑伐地那非對ED患者的療效。191例受試者被納入該研究，患者平均49歲，ED病史＞6個月，平均3.9年，中重度ED占73%，77%伴基礎疾病。經隨機、多中心、雙盲、安慰劑對照、交叉方法，受試者隨機接受了固定劑量伐地那非（10 mg）或安慰劑4周治療；在1周洗脫期後交叉，又進行4周的治療。
結果表明，伐地那非組患者完成成功性交的平均勃起時間顯著長於安慰劑組[（12.81±1.0） min 對（5.45±1.0） min，P＜0.001]。治療組SEP2成功率明顯高於安慰劑組（75.58%對38.54%，P＜0.001，95%可信區間為29.03~45.06）。經4周治療，SEP3平均成功率也顯著高於安慰劑組（85.51%對57.78%，P＜0.001，95%可信區間為21.18~34.28）；治療組IIEF-EF比安慰劑組顯著升高（23.42對16.13， P＜0.001，95%可信區間為5.66~8.56）。
這是全球首項量化PDE-5抑製劑治療ED勃起持續時間的研究。結果提示，伐地那非在有效改善患者勃起硬度（SEP2）的同時，更顯著延長ED患者勃起持續時間約2.4倍。該研究成果客觀地表明，伐地那非可全麵改善ED患者的性生活質量，提高性滿意度。
2、伐地那非顯著延長伴血脂異常ED患者勃起時間
在DYSLIPIDEMIA研究中，研究者評價了伐地那非對伴血脂異常ED患者的臨床療效和安全性。研究納入的386例ED患者均合並血脂異常並穩定接受他汀類藥物（或他汀類替代藥物）治療≥3個月，平均54.4歲。42%以上為重度ED，61%合並血脂異常，51%合並肥胖（體質指數≥30），40%合並1型或2型糖尿病。患者被隨機分為按需給藥、靈活劑量的伐地那非治療組或者安慰劑對照組，治療時間12周。
經12周治療，治療組和對照組相比，SEP2成功率為79.09%對51.29%（P＜0.001），SEP3成功率為66.69%對33.83%（P＜0.001），IIEF-EF為21.99對14.83（P＜0.001）。治療組平均勃起時間顯著長於安慰劑組（10 min對3.38 min，P＜0.001）。所有不良反應患者均可耐受，未發生與治療相關的嚴重不良反應。
該研究是首項評估PDE-5抑製劑對ED合並血脂異常患者臨床療效的前瞻性研究。研究表明，伐地那非可延長伴血脂異常ED患者勃起時間約3倍（見上圖）；對於伴有血脂異常ED患者，伐地那非安全、有效。伴有基礎性疾病ED患者性交時間本身就短於普通患者，該研究提示，伐地那非可對伴有基礎性疾病ED患者進行全麵整體治療，從硬度和時間兩方麵改善患者性生活質量。
全新臨床研究證據是臨床治療中可利用的有力工具，上述兩項研究發展了新評價指標，為ED治療提供了新證據。
(北京大學第三醫院 薑輝)
