■ 專家點評
診斷依據
根據老年糖尿病患患者的病史和檢查結果分析，患者診斷依據如下。
暴發性1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒
暴發性1型糖尿病診斷依據 ① 發病急驟，出現高血糖症狀1周內發生酮症或酸中毒； ② 胰島β細胞功能極差：血清空腹C肽＜0.1 nmol/L，餐後2 h C肽＜0.17 nmol/L；③ 血糖與HbA1c分離：起病時即時血糖＞30 mmol/L，空腹血糖≥16.0 mmol/L，而HbA1c＜8.5%；④ 起病前大多有流感症狀或胃腸道症狀；⑤ 98%的患者血清胰酶升高，而胰髒B超未發現異常；⑥ 自身抗體如穀氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗體（IA2-Ab）、胰島細胞抗體（ICA）等多為陰性。符合以上1~3項即可診斷為暴發性1型糖尿病。
糖尿病酮症酸中毒診斷依據患者主訴“口幹、多飲、納差”，糖尿病“三多一少”症狀明顯；血糖、血酮體明顯升高；中性粒細胞比例升高； 動脈血氣分析提示存在代謝性酸中毒。結合該患者病史和輔助檢查指標，該診斷成立。
冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、心功能不全
患者有反複發作的胸悶、胸痛史，入院2周前胸悶發作且逐漸加重；輔助檢查提示血心肌壞死標誌物［肌紅蛋白、肌鈣蛋白、血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）］增高，B 型腦鈉肽（BNP）明顯增高；心電圖出現T波改變；B超示左房增大，升主動脈增寬伴輕度主動脈反流，左心舒張功能輕度減退；血管B超示左側頸總動脈局部內層、中層增厚。
患者冠心病、心功能Ⅱ級可診斷， 非ST段抬高性心肌梗死待排。
腎前性急性腎功能損傷
腎功能損傷分級 ① 腎貯備能力下降期，腎小球濾過率（GFR）減少至正常的50%~80%，血肌酐正常，患者無症狀；② 氮質血症期，GFR減少至正常約25%~50%，出現氮質血症，血肌酐高於正常但低於450 μmol/L，通常無明顯症狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿；③ 腎衰期，GFR減少至正常約10%~25%，血肌酐顯著升高（450~707 μmol/L），貧血明顯，夜尿增多及水電解質失調，可伴輕度胃腸道、心血管和中樞神經係統症狀；④ 尿毒症期為腎衰晚期， GFR減少至正常的10%以下，血肌酐高於707 μmol/L，腎衰的臨床及血生化異常十分顯著。
診斷依據 患者血清肌酐（Scr）均在正常範圍內，雙腎總GFR為54.6 ml/min，左腎17.7 ml/min，右腎為36.9 ml/min。腎前性急性腎功能損傷（腎貯備功能下降）可診斷。患者病程中多次腹瀉，考慮存在血容量減少、腎內血流動力學改變。
血脂異常（高甘油三酯血症）
患者甘油三酯（1.88 mmol/L）高出正常範圍，餘指標均正常，因此可診斷為血脂異常。
鑒別診斷
暴發性1型糖尿病與1A 型糖尿病、非典型糖尿病和急性胰腺炎相鑒別
1A 型糖尿病 患者多為青少年，起病半年內自發酮症或酮症酸中毒，胰島自身抗體陽性，胰島功能差，依賴胰島素治療。與暴發性1型糖尿病相比，病程長，體質指數（BMI）值更低。
非典型性糖尿病（ADM） 患者多為成年人，男性發病率高於女性，多以自發酮症或酮症酸中毒急性起病，呈現典型的1型糖尿病臨床特征。患者大多肥胖，可能不需胰島素治療，隨病程延長，表現出2型糖尿病的某些特征。胰島自身抗體陰性。
急性胰腺炎 患者可以糖尿病酮症酸中毒起病伴胰酶增高，起病前多有膽囊疾病或暴飲暴食、飲酒等誘因及相應體征。胰腺影像學有改變。通過治療，胰島功能多可恢複正常。
糖尿病酮症酸中毒與高滲性非酮症糖尿病和乳酸酸中毒相鑒別
高滲性非酮症糖尿病 患者尿糖強陽性但無酮症或較輕。血糖一般在33.3~66.6 mmol/L，血鈉升高至155 mmol/L，血漿滲透壓增高達330~460 mmol/L，一般在350 mmol/L。該患者血酮強陽性，血鈉在正常範圍，故可排除該診斷。
乳酸酸中毒 該病為乳酸累積造成的酸中毒，血乳酸濃度一般大於3 mmol/L。該患者血乳酸為1.16 mmol/L，故可排除該診斷。
腎前性急性腎功能損傷與腎缺血性腎功能不全、腎毒性腎功能損傷相鑒別
腎缺血性急性腎功能損傷 患者腎小管重吸收尿素氮的能力下降，血尿素氮 （BUN）指標下降；而腎前性急性腎功能損傷時，由於腎小管功能未受損，腎小管吸收腎素增加，BUN升高。腎前性急性腎功能損傷與腎缺血性腎功能不全的尿液診斷標準見表3。
該患者Scr、尿酸均在正常範圍，BUN升高，因此可排除腎缺血性急性腎功能損傷。
腎毒性急性腎功能損傷 該疾病常見於橫紋肌溶解症，臨床表現為肌肉疼痛、乏力、肌肉痙攣、肌肉腫脹、肌肉“注水感”及急性腎功能衰竭等。輔助檢查血清肌酸激酶（CK）高於正常值的10倍，血肌紅蛋白濃度升高，檢及無紅細胞性醬油尿和肌紅蛋白尿可確診。
該患者盡管有肌肉疼痛、乏力及急性腎功能損傷，但未出現肌肉“注水”感等症狀及醬油尿。血肌紅蛋白濃度高出正常高值10倍以上，CK水平正常，尿常規無明顯異常，血CK水平稍偏高（5.7 mmol/L），因此可排除橫紋肌溶解症的診斷。
