病史摘要

　　患者為女性，46歲。因“反複肝功能異常1年”入院。

　　患者1年前體檢發現肝功異常，γ-穀氨酰轉移酶（γ-GT）為90 U/L， 丙氨酸氨基轉移酶（ALT ）為37 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）為35 U/L，堿性磷酸酶（ALP）為98 U/L ，總蛋白 （TP）為67.9 g/L，白蛋白（Alb）為36.8 g/L，總膽紅素（TBil）為9.4 μmol/L，直接膽紅素（DBil ）為2.5 μmol/L。患者因當時無自覺不適，未予以重視。

　　4個月前，患者查體發現ALT為64 U/L，AST為67 U/L，γ-GT為185 U/L，ALP為162 U/L。

　　患者在我院進一步完善檢查。結果顯示，乙肝表麵抗原（HBsAg）陰性，抗丙肝病毒抗體（抗-HCV）陰性。在自身抗體檢查中，抗線粒體抗體（AMA）為1:80，抗核抗體（ANA）為1:80，抗胃壁細胞抗體（APCA）陰性，抗平滑肌抗體（ASMA）陰性，AMA-M2、M4、M9陰性，抗幹燥綜合征A抗原（SSA）抗體陰性，抗幹燥綜合征A抗原（SSB）陰性，抗Sm抗體（診斷紅斑狼瘡的特異性抗體）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體 （ANCA）陰性。免疫球蛋白檢查顯示，IgM 為4.51 g/L，升高，IgG、IgA、C3、C4均正常。蛋白電泳檢查顯示γ球蛋白為21.1%，升高，其餘均正常。

　　腹部超聲檢查示彌漫性肝損害。考慮為自身免疫性肝病，患者3個月前開始口服熊去氧膽酸（250 mg tid）。

　　2周前複查肝功，ALT為70 U/L，AST為55 U/L，γ-GT為69 U/L，ALP為109 U/L ，TP為74.2 g/L，Alb為46.8 g/L，TBil為12.4 μmol/L，DBil為2.3 μmol/L。為進一步明確診斷收入院。

　　患者自發病以來，無發熱、皮疹、關節痛，無眼幹、口幹、口腔潰瘍，無鼻出血及牙齦出血，無嘔血、黑便，無陶土樣大便。偶有乏力，休息後可緩解，食欲睡眠尚可。

　　否認有高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認病毒性肝炎、結核病史及密切接觸史。無輸血史以及手術史。

　　患者近1年餘間斷服用冬蟲夏草、人參、靈芝等保健品。

　　患者無飲酒史，無不潔飲食史。無疫區、疫水接觸史，也無化學毒物接觸史。婚育史及家族史無特殊。

　入院查體與分析

　　患者生命體征平穩，神誌清楚，精神可。

　　皮膚黏膜色澤正常，無肝掌，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大。

　　雙肺呼吸音清，無公式音。心律齊，各瓣膜聽診區未及雜音。

　　腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未及，劍下可及約3.0 cm，質軟，無觸痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙側腎區無叩痛，腸鳴音正常。雙側下肢無可凹性水腫。

入院分析

　　患者為中年女性，近1年餘間斷服用冬蟲夏草、人參、靈芝等保健品。反複肝功能異常1年，以γ-GT、ALP升高為主，偶有乏力，無皮膚鞏膜黃染及消化道症狀，無口幹、眼幹、發熱、皮疹、關節腫痛。查體未見明顯異常。門診化驗HBsAg、抗-HCV均陰性，自身抗體中ANA陽性，但AMA兩次檢查不一致，AMA總抗體陽性，但M2、M4和M9亞型均為陰性。其他自身抗體為陰性。

　　初步診斷為肝功能異常，原因待查。結合患者的病史、查體以及已有的化驗檢查結果，分析肝功能異常的原因可能有以下幾種。

　　1. 原發性膽汁性肝硬化

　　患者為中年女性，慢性病程，反複肝功能異常，ALP和γ-GT升高；ANA陽性，AMA總抗體陽性，γ球蛋白及IgM升高，故考慮原發性膽汁性肝硬化的可能性大。但是，患者無口幹、眼幹、發熱、皮疹、關節腫痛等症狀，且AMA-M2、M4、M9均為陰性。因此，診斷尚不能最後確定，入院後須複查自身抗體譜，必要時行肝活檢檢查明確診斷。

　　2.藥物性肝損害（DILI）

　　患者1年餘前開始服用多種中藥保健品，1年前查體發現肝功能異常，因此有藥物性肝損害的可能，可行肝活檢明確診斷。

　　3. 自身免疫性肝炎

　　患者為中年女性，反複肝功能異常，ANA陽性，γ球蛋白升高，應注意有無自身免疫性肝炎可能，但該病多以轉氨酶升高為主，抗SMA等自身抗體陽性。目前，該患者的診斷依據尚不足，可複查自身抗體，必要時行肝活檢明確診斷。

　　4. 慢性病毒性肝炎

　　患者近1年反複肝功能異常，應注意有無慢性病毒性肝炎可能。

　　但是該患者既往沒有慢性肝病病史，入院前查HBsAg及抗-HCV也為陰性，因此，慢性病毒性肝炎暫可除外。

　　5. 非酒精性脂肪性肝炎

　　患者無體型肥胖，無高血壓、糖尿病、高脂血症等病史，超聲未提示脂肪肝。該診斷可能性不大。

　　6. 酒精性肝病

　　患者既往無飲酒史，可除外酒精性肝病。

　　7. 遺傳、代謝性肝病

　　常見的遺傳、代謝性肝病包括肝豆狀核變性、α1抗胰蛋白酶缺乏症及血色病。患者為中年女性，近1年發現肝功能異常，無肝病家族史，不支持上述疾病診斷。入院後擬行相關檢查進一步除外。

　　8. 甲亢性肝損害

　　甲狀腺功能亢進可引起肝損害，可有心慌、手抖、煩躁易怒、多食、消瘦等症狀，伴甲狀腺功能功異常。但該患者無上述症狀，考慮該病可能性不大。可在入院後進一步檢查甲狀腺功能。

　　因此，患者肝功能異常原因以自身免疫性肝病及藥物性肝損害（DILI）可能性最大。入院後進一步完善檢查，必要時行肝活檢。

入院後觀察與分析

　　入院後的血常規結果正常。HBsAg、抗-HCV陰性，抗甲肝病毒、戊肝病毒抗體均陰性；抗EB IgM抗體及抗巨細胞病毒（CMV）IgM陰性；甲狀腺功能正常；銅藍蛋白、α1抗胰蛋白酶、鐵蛋白正常。

　　複查ALT為52 U/L，AST為38 U/L，ALP為98 U/L，γ-GT為53 U/L，TP為63.4 g/L，ALB為40.5 g/L，TBil為7.0 μmol/L，DBil為 2.1 μmol/L，膽固醇為4.35 mmol/L，甘油三酯為0.53 mmol/L。

　　在自身抗體檢查結果中，AMA-IgG M2、M4、M9均陰性，ANA 為1：160，抗內皮細胞抗體陰性，抗蛋白酶3抗體、抗髓過氧化物酶抗體、SSA、 SSB 、抗核糖核蛋白抗體及Sm均陰性，SMA陰性，抗肝腎微粒體抗體、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP抗體）、抗肝細胞溶質抗原抗體（LC-1抗體）也均陰性。

超聲檢查顯示彌漫性肝損害。

　　病史、臨床症狀及檢查結果不支持病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、肝豆狀核變性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等肝病類型。

　　患者為中年女性，AMA陽性，結合ALP升高，高度懷疑原發性膽汁性肝硬化，但AMA -M2 、M4、M9均陰性，入院進一步查自身抗體譜顯示AMA為陰性，且患者病史中ALP僅輕度升高，結合患者無口幹、眼幹、發熱、皮疹、關節腫痛等症狀，原發性膽汁性肝硬化證據不足。結合患者用藥史，藥物性肝損害導致肝功能異常可能性最大。為進一步證實上述分析，行超聲引導下肝活檢穿刺術。

　　肝組織學活檢結果

　　肝活檢顯示（見上圖），肝細胞彌漫性水樣變性，部分氣球樣變，少量肝細胞內色素顆粒沉著，散在少數點灶狀壞死，有凋亡小體；肝竇內少量炎細胞浸潤；彙管區輕度擴大，中等量炎細胞浸潤，其中可見嗜酸性細胞及漿細胞，未見明確界麵炎；小膽管增生，少數損傷。結論為慢性DILI，病變程度相當於G1S1，無自身免疫性肝病組織學證據。

最終的診斷為慢性DILI。

治療及轉歸

　　囑患者立即停用冬蟲夏草、人參、靈芝等保健品。患者入院後複查肝功能，提示ALT輕度升高，AST、γ-GT、ALP、膽紅素、ALB均在正常範圍內。給予複方益肝靈（84 mg ，口服，tid）、熊去氧膽酸 （250 mg，口服，tid）治療。1個月後複查肝功能降至正常，之後所監測的肝功能結果均正常。

[未完待續，見《一例保健品所致的藥物性肝損害》（下）]