診斷思路
與哪種疾病相關？
患者發病前後無光過敏、皮膚瘙癢、麵部紅斑、關節腫痛、口幹、眼幹等表現，發病後查ANA等各種自身抗體均為陰性，不支持係統性自身免疫性疾病如係統性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關節炎（RA）及幹燥綜合征（SS）繼發的PLT減少。
患者病程中無發熱，神誌清楚，無神經係統症狀，多次查BUN、Cr均在正常範圍內，無腎功能衰竭表現，不支持TTP。
RBC的CD59陰性細胞比例在正常範圍內，不支持陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。
骨髓形態學檢查提示“增生性貧血”，並未見幼稚細胞比例增加及病態造血，可除外再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征。
患者急性起病，以廣泛的皮膚黏膜出血為首發症狀，伴有PLT極度低下，進而出現消化道出血、肉眼血尿等內髒出血表現，骨髓形態學檢查可見巨核細胞成熟障礙，產PLT巨核細胞減少，PAIgG及PAIgA均高於正常，應用糖皮質激素激素及丙種球蛋白治療有效，治療後PLT接近正常範圍，均支持PLT減少的原因為ITP。
藥物引起的？
結合病史，患者發病時已經停用RBV 24周，發病前除應用Peg-IFNα-2a外未應用其他特殊藥物，Peg-IFNα-2a誘發ITP的診斷成立。
發病時，患者除PLT減少外，同時伴輕度貧血，且在病情加重初期，Hb呈緩慢下降趨勢，除皮膚黏膜出血因素導致的Hb下降，還應考慮溶血性貧血的可能。病程中曾出現TBil升高，其中間接膽紅素比例接近70%，轉氨酶維持正常範圍內，支持溶血性貧血。發病後多次查抗人球蛋白綜合試驗，抗人球廣譜、抗人球IgG均為陽性，提示自身免疫性溶血性貧血。
回顧該患者病史，抗病毒治療前Hb正常，抗病毒治療16周時因貧血停用RBV，但此後的24周，患者Hb未恢複至正常，並曾於此次發病前2個半月查抗人球廣譜（+）、抗人球IgG（++），提示可能在出現ITP之前已經出現自身免疫性溶血性貧血。病程第17天查Hb為85.2 g/L，之後未再輸血製品，至第31天，Hb升至 120 g/L，也提示激素治療有效。
因此，患者在抗病毒治療過程中出現ITP合並自身免疫性溶血性貧血，符合Evans綜合征的診斷。
分析與討論
什麼是Evans綜合征
Evans綜合征是一種臨床較少見的血液疾病，為淋巴細胞功能異常，即產生抗自身RBC抗體，又產生抗自身血小板抗體，導致患者相繼或同時發生自身免疫性溶血性貧血（AIHA）和ITP。可繼發於自身免疫性疾病（SLE、RA、皮肌炎、SS及多發性硬化症等）、血液係統疾病（淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、骨髓增生異常綜合征等）、感染性疾病（病毒性肝炎、病毒性腦炎、兒童原因不明的上呼吸道感染）、實體瘤（畸胎瘤、卵巢癌）、免疫接種（如麻疹、腮腺炎、風疹三聯疫苗）。
本病為成年女性和兒童多發，臨床表現為貧血、黃疸、肝脾腫大、廣泛皮膚黏膜及內髒出血。目前認為，分別符合AIHA和ITP診斷標準者即可診斷為Evans綜合征。治療藥物主要包括糖皮質激素、丙種球蛋白，也可用利妥昔單抗。
IFN導致的Evans綜合征
Peg-IFNα聯合RBV是目前抗丙型肝炎病毒的有效治療措施，IFN在治療過程中的副作用可能有：發熱、流感樣症狀、白細胞、PLT減少、甲狀腺功能異常、誘發自身免疫性肝炎等。其中PLT減少是常見的不良反應之一，PLT減少通常程度較輕，且停藥後PLT可逐漸恢複。
IFN誘發的嚴重PLT下降較少見，多為個例報告，可於IFN治療1個月後出現，也可於停藥後數周或數月出現。臨床主要表現為出血傾向，骨穿可提示骨髓增生活躍，伴巨核細胞成熟障礙。
曾有法國學者報告1例患者在接受Peg-IFNα-2a+RBV治療2個月後出現ITP合並AIHA，即Evans綜合征。
本例患者急性起病，伴皮膚、黏膜廣泛出血，並迅速出現消化道出血、肉眼血尿等內髒出血表現，病情凶險，提醒醫師在丙型肝炎患者的抗病毒治療過程中應嚴密監測血常規，定期複查自身抗體等，警惕IFN誘發的免疫性PLT減少及溶血。
對於此類患者，停用IFN，應用免疫抑製劑、免疫球蛋白及輸注PLT等後，PLT、Hb可基本升至正常。但停用IFN、應用免疫抑製劑易致丙型肝炎複發，後續是否可再次行抗病毒治療尚無定論。
