膽囊癌（GBC）是最常見的膽道腫瘤。除少部分病例在常規膽囊切除時偶然被發現外，大多數病例就診時已屬進展期或晚期。愈來愈多的資料顯示，即使是進展期病例，根治性擴大切除仍可提高術後長期生存率。因此，為了提高遠期療效，除了超過肝十二指腸韌帶淋巴結轉移和遠處轉移的病例外，對其他所有各期GBC均應爭取積極的手術治療。

TNM分期改變：引發爭議

　　目前臨床經常使用的GBC分期是美國癌症協會分期（AJCC），是依據GBC侵犯膽囊壁的深度和範圍劃分的，其分期與GBC患者的預後呈正相關。2002年發表的第6版TNM分期將原第5版進行了修訂，其主要變化是：將原Ⅱ期T2N0M0改為ⅠB期；原Ⅲ期T3N1M0變為ⅡB期；原ⅣA期T4NxM0改為Ⅲ期。

　　以上改變引起了一些爭議，批評者認為，新版分期並未依據循證醫學證據，也與GBC的預後無關，如改變了第5版Ⅰ/Ⅱ期腫瘤局限具有可治愈性的特點，而且與Ⅲ、Ⅳ期腫瘤增大並伴有淋巴結或遠處轉移的組織病理學改變不相符。Fong等通過對1萬多例GBC病例超過5年的隨訪觀察，對AJCC的第5、6版和另一個修訂版分期進行了比較，結果顯示，第6版分期較第5版沒有任何改進。Fong等將是否存在淋巴結轉移列入T3（Ⅲ期）和T4（Ⅳ期），並在第5版的基礎上提出了新的分期。

　診斷性腹腔鏡檢查：術前應常規進行

　　GBC患者被確診時僅有約15%～47%有手術切除的可能。據估計，2/3 T3和80% T4期GBC患者已有腹膜轉移。一項對11例GBC可切除病例的研究顯示，7例（64%）原計劃手術切除的病例，腹腔鏡檢查卻發現已有肝髒或腹膜轉移。由於GBC轉移具有隱匿性，有些腹膜或肝髒小轉移灶術前影像學方法很難發現，因此，術前應常規進行診斷性腹腔鏡檢查，對可疑病變進行活檢以明確診斷，並根據結果對手術的可行性和徹底性重新評估，避免不必要的手術探查。

早期GBC（Tis/T1）：期待的5年生存率應達100%

　　據報告，大約1％～2％的膽囊切除術中可偶然發現GBC，因此，對有膽囊解剖困難或有局部淋巴結腫大的切除標本應仔細檢查。如果病變局限在黏膜（Tis）或黏膜下（T1a），單純膽囊切除可達治愈目的，但對病變局限於肌層（T1b）的病例需要擴大手術範圍。幾組報告顯示：對T1b期患者僅行單純膽囊切除術後複發率高達30%，而擴大切除可使複發率降至10%。如果有局部淋巴結轉移或病變已超出肌層（>T2）應行根治性膽囊切除。值得強調的是，第1次手術的徹底性對於長期生存至關重要。

　　對於腹腔鏡膽囊切除術中偶然發現的GBC，應中轉經腹改行根治性膽囊切除並切除所有的腹腔鏡穿刺孔隧道。對於術後病理證實的膽囊癌，如為Tis/T1a可以不用二次手術，而T2b期以上腫瘤則需進一步根治性手術。

進展期GBC：T2-T3/N0-N2:根治性切除

　　目前，對於T2（腫瘤已侵犯肌周結締組織，但未穿透漿膜）GBC的治療多數學者讚成采取根治性膽囊切除。對於T2/T3和（或）N1（膽管周圍淋巴結）或局限性N2（腹腔幹、腸係膜上、門靜脈後和胰十二指腸後淋巴結）病例應行根治性膽囊切除、肝切除和淋巴結清掃。多數學者認為根治性切除應至少包括：膽囊和整塊ⅣB和Ⅴ肝段，以及局部淋巴結（肝十二指腸韌帶淋巴結、肝固有動脈和胰後淋巴結）。如果鄰近器官如胃、結腸、十二指腸和胰腺受累也應一並切除。通常，包括肝切除和（或）胰十二指腸切除（PD）的根治性切除應限製在原發腫瘤可以被切除和N0-N2淋巴結受累的病例。

　　腹主動脈旁淋巴結轉移被認為是遠處轉移，不適合作根治性手術。Kondo等檢查了60例手術切除的淋巴結，發現有38%的N3（腹主動脈、腔靜脈淋巴結）陽性。N3陽性組的預後較N1或N2組明顯差。術中應對可疑的腹主動脈旁淋巴結進行活檢，避免不必要的手術切除範圍，對N3陽性的GBC不應進行淋巴結清掃。

根治性切除範圍：是目前的爭論焦點

　　盡管多數學者認為根治性切除是必要的，但是，對擴大或根治性切除的界定，切除肝髒組織的多少、是否有必要切除肝外膽管和胰十二指腸切除（PD）仍存有爭議。

　　肝切除的範圍應依據腫瘤所處位置來實施，腫瘤位於膽囊底部可行肝ⅣＢ和Ⅴ段切除；如果腫瘤侵犯膽囊壺腹、膽囊頸或Calot三角，需行右肝三葉切除和膽道切除及膽道重建。目前尚沒有資料顯示切除未受侵犯的肝外膽管可提高生存率，但愈來愈多的學者建議放寬肝外膽管切除的指征，對侵透漿膜下的GBC應行肝外膽管切除。對一些T3和T4期病例，日本學者較歐美學者更傾向於行胰十二指腸切除術，其指征是胰頭受侵和腹主動脈旁淋巴結轉移。事實上，PD僅能使一少部分GBC獲益，對於多數GBC，徹底的N1和N2淋巴結清掃可獲得長期生存和減少腫瘤複發。