藥物性肝病的病理表現複雜多樣。盡管某些藥物引起的損傷具有一定的病理學特征，但通常並不能依據組織學變化來確定起因的藥物。組織學表現隻可能提示是否為藥物性肝損傷及用於判定損傷的嚴重程度，與藥物應用劑量、用藥持續時間與活檢間隔時間及合並其他用藥有關。因此，肝活檢往往對臨床檢查異常的肝病患者的診斷和鑒別診斷，特別是除外藥物性肝病方麵具有積極意義。本文簡要介紹臨床藥物性肝病常見的病理學表現。

肝炎樣改變

急性肝炎樣損傷

　　急性肝炎樣損傷病變廣泛，以肝細胞壞死伴某種程度的小葉內或彙管區炎症為特征。輕者存在散在的嗜酸性小體和肝細胞壞死灶，伴輕度炎細胞浸潤，為非特異的反應性肝炎組織學表現；重者可見肝細胞氣球樣變和灶性壞死，炎細胞浸潤呈散在性，有時可見單核細胞沿肝竇浸潤，猶如傳染性單核細胞增多症樣表現，常無或甚輕微的毛細膽管內膽汁淤積。

　　急性藥物性肝炎在病理學表現方麵有時很難與急性病毒性肝炎相鑒別，其鑒別依賴於流行病史、用藥史、症狀體征表現和實驗室檢查結果。

　　很多藥物可引起急性肝炎樣肝損傷表現，其中以異煙肼、甲基多巴、氟烷、磺胺和苯妥英鈉更為常見。

慢性藥物性肝炎

　　藥物引起慢性肝炎的組織學表現多與慢性活動性肝炎相似，以彙管區或彙管區周圍單核細胞浸潤伴與彙管區接壤的肝細胞不規則破壞性炎症（碎屑樣壞死）為特征。

　　小葉內可存在灶性或融合性壞死，彙管區周圍可有纖維化進展，並且可以發展為纖維間隔甚或肝硬化。

融合壞死

　　融合壞死類型存在嚴重的肝細胞破壞，肝細胞呈廣泛多灶性壞死，肝細胞凋亡伴網狀支架塌陷。

　　融合壞死可由急性肝炎發展而來，或與某種其他炎症經過相關。融合壞死可呈獨特的帶狀分布，有時伴有橋接壞死。如發展為整個小葉，則形成亞大塊或大塊壞死，壞死部位肝細胞消失，網狀支架塌陷，枯否細胞增生和其他單核細胞聚集，彙管區炎症可輕微，常有嗜酸性細胞出現。

　　在重症患者中，可見膽小管增生伴彙管區周圍多形核細胞浸潤，殘存的肝細胞可存在脂肪變性，可伴有毛細膽管性膽汁淤積和肝細胞再生。在某些病例中，壞死區域的肝細胞與正常肝細胞可有明顯的不同。

　　小葉中央性帶狀壞死常見於藥物過敏或中毒性肝損傷兩種情況（圖1）。多小葉融合性壞死可發展為亞大塊壞死，壞死中心區病變最重，很多常引起急性肝炎和小葉中央性帶狀壞死的藥物常可導致這種病變。

膽汁淤積

　　藥物性膽汁淤積主要可分為膽汁淤積伴或不伴肝組織損傷。

單純性膽汁淤積

　　單純性膽汁淤積以毛細膽管膽汁淤積為主要形態學表現。毛細膽管內膽栓常見於小葉中央區，可伴輕度肝細胞損傷，常有多核肝細胞出現。小葉或彙管區炎症缺如或甚輕微，無肝細胞壞死。

膽汁淤積性肝炎

　　膽汁淤積性肝炎具有膽汁淤積和肝炎兩者的特征，是藥物性肝損傷最具代表的一種類型，是以小葉中央為傾向的毛細膽管膽汁淤積，伴不同程度的肝細胞損傷和炎細胞浸潤，常有多核肝細胞出現（圖2）。肝細胞損傷可為氣球樣變，有散在嗜酸性小體、灶性壞死和彙管區或小葉內輕中度單核細胞浸潤。

　　彙管區炎症病灶可無明顯嗜酸細胞浸潤，特別是在外周血嗜酸細胞增多情況下更為明顯。小膽管增生和彙管區水腫常可引起膽道閉塞。在重症患者中，可見類似急性肝炎的肝細胞損傷。

慢性膽汁淤積

　　慢性膽汁淤積基本病變是彙管區周圍肝細胞腫大，彙管區有浸潤性炎症或不規則小膽管增生，伴各種輕度毛細膽管淤膽。浸潤細胞可以包括泡沫樣巨噬細胞、淋巴細胞以及中性粒細胞。

　　腫大的肝細胞特殊染色可能含銅，可有馬洛裏（Mallory）小體，彙管區或彙管周圍纖維化常見，重症患者可有橋接壞死和肝硬化表現。

　　慢性膽汁淤積的 膽管減少類似原發性膽汁性肝硬化，但多數患者預後良好，停藥後臨床症狀和生化檢查結果可逐漸改善。

肝細胞脂肪變

　　根據脂肪滴大小，通常將藥物性肝細胞脂肪變的病理表現分為巨泡型和微泡型兩類。

　　巨泡型表現為單個大脂質球充滿肝細胞質，細胞核被擠到邊緣，該型較多由酒精引起，也可因激素及胃腸外全營養和四氯化碳等引起。

　　微泡型表現為肝細胞內充滿多數微小脂肪滴，但核仍居中，常伴輕度毛細膽管性膽汁淤積，罕有肝實質細胞壞死和炎症。

　　有些病例可表現為巨泡型和微泡型脂滴混合型，肝細胞常腫大，炎細胞浸潤甚或有纖維化或發展至肝硬化，可見Mallory小體。

肉芽腫、纖維化/肝硬化

肉芽腫

　　藥物引起的肉芽腫常為非幹酪性肉芽腫，因巨噬細胞聚集而使肉芽腫邊界明顯，類似結節病樣。肉芽腫多出現在彙管區也可見於小葉內，往往伴嗜酸性細胞浸潤，後者有一定診斷價值。淋巴細胞和漿細胞也可見於一些較典型的病例。肉芽腫可能為唯一組織學變化，也可伴有脂肪變性的非特異性反應。

纖維化/肝硬化

　　肝纖維化是藥物性肝損傷可能的共同病變，如彙管區周圍纖維化在慢性藥物性肝炎和慢性藥物性膽汁淤積中均可發生，並可進展為纖維化和肝硬化。

　　某些藥物引起的小葉中央型纖維化可導致肝靜脈閉塞性疾病，可繼發於嚴重的融合性壞死。中央靜脈周圍性、肝細胞周圍性及彙管區周圍性分布的各種程度纖維化也可見於酒精和藥物性的脂肪性肝炎。

　　單純由藥物性肝損傷而進展來的肝硬化則很少見。

血管病變、肝腫瘤及其他

血管病變

　　自門靜脈或肝動脈至肝靜脈的肝內血管係病變也可由很多藥物的應用所引起。其中最典型的是肝靜脈閉塞症，組織學檢查可見終末門靜脈支或肝靜脈存在纖維性閉塞，病變可表現為急性或慢性。

　　肝紫癜以大小不等充滿血液的實質性腔為特征，可在肝內散在分布。

肝腫瘤

　　肝細胞癌可由造影劑誘發，此外，雄激素與口服避孕藥也可能與此相關，但均尚有爭議。

　　多數其他藥物與肝腫瘤的關係目前仍很難確定。

其他相關病變

肝細胞的毛玻璃樣改變一些藥物的長期應用可以導致肝細胞漿出現細小顆粒，整體呈細網狀，即肝細胞毛玻璃樣改變，這種變化可以見於乙肝病毒表麵抗原陽性攜帶者中。不過藥物性肝病一般出現在肝小葉中央區帶，細胞膜增厚和地依紅染色陽性等可用於鑒別。

色素沉著細胞內脂褐素通常隨細胞的老化而逐漸增加。長期應用非那西丁和氯丙嗪等藥物可使肝細胞脂褐素沉著增加。在長期接觸有劑溶劑的職業病患者中，肝細胞內可見脂褐素過度沉積。

　　(作者：複旦大學附屬中山醫院病理科 紀元 )