2011年4月15-19日，由歐洲肝髒研究學會（EASL）與中華醫學會肝病學分會（CSH）共同主辦的中歐肝病學院活動在首都醫科大學附屬北京友誼醫院及上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院成功舉辦。
EASL每年都會舉辦肝病學院，為歐洲肝病領域的中、高級醫師提供繼續教育培訓，每次參加培訓的學員僅30~40人，強調互動性交流。此次中歐肝病學院是首次在我國舉辦，也是歐洲肝病學院首次在歐洲以外的國家舉辦活動。
為了讓國內年輕醫師及時掌握肝病領域的最新進展，接受係統的培訓，中華醫學會肝病學分會進行了不斷地努力和多種嚐試。從最初的EASL年會國內巡講到2010年中華醫學會肝病學分會年會上的EASL日，均為國內醫師提供了國際化的學習平台。
此次中歐肝病學院使得這一係列活動更加深入。來自歐洲及國內的多位知名專家，包括曾任EASL秘書長的詹森（Jansen）教授和中華醫學會肝病學分會主任委員賈繼東教授在內的多位知名專家為全國160多位肝病醫師提供了專業講座，並進行了深入的互動交流，現擷取部分精彩內容，介紹如下。
■ 專題講座
肝病醫師的職業發展
國際上肝病醫師的培養模式及培訓內容
在世界多數國家，肝病醫師是由消化科醫師進一步培訓而成。目前，消化病專科培訓製度尚不統一，Jansen教授介紹了即將發布的歐盟消化/肝病專科醫師培養模式。
首先，消化病專科醫師必須接受兩年內科培訓，然後進入4年的消化專科培訓，包括6個月的消化病房輪轉和2.5年的門診、內鏡輪轉，最後1年可選擇亞專科培訓，包括肝病、胃腸動力、腫瘤及內鏡。其中肝病培訓包括：在經認證的移植中心接受至少4個月的肝移植培訓、4~6個月門診工作，掌握消化道出血的內鏡治療、各種穿刺術及基本腹部超聲檢查。
2010年8月，歐洲胃腸病和肝病專家委員會討論通過藍皮書，進一步規範了肝病醫師培訓內容，主要包括：肝髒生化指標的異常、黃疸、非酒精性脂肪性肝病、急性/亞急性肝衰竭和肝髒的毒物損傷、酒精性肝病、食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病、腹水及並發症、肝性腦病、肝髒疾病的營養治療、原發和繼發性肝髒腫瘤、肝移植及腹部超聲。此外，針對每一項培訓內容都有相應的考核要求。
我國肝病醫師培養現狀
賈繼東教授介紹了我國肝病醫師培養情況。由於我國尚未真正建立專科醫師特別是肝病專科醫師的規範化培訓體係，肝病醫師的成長有很大的自發性和不規範性。
在我國，治療肝炎和其他肝病的醫師多由傳染科或消化科醫師“自然”轉來，其知識結構和相關技能訓練並非專門為診斷肝病設計，尤其欠缺的是肝病診療相關的臨床思維能力和循證醫學理念的培訓。與臨床肝髒病學相關的學科建設，如肝髒病理學、肝膽影像學人才培養也沒有得到足夠的重視。
因此，希望在醫改計劃中增加有關專科人才培養的內容，盡快建立和完善臨床肝病專科醫師的培養體係，推廣普及循證醫學理念和臨床實踐模式，規範臨床診療行為，提高整體臨床診療水平。[5140401]
■ 分組討論
1例對熊去氧膽酸應答欠佳的PBC患者
患者男性，62歲，體檢發現丙氨酸氨基轉移酶（ALT）60 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）52 U/L 、堿性磷酸酶（ALP）221 U/L 、γ穀氨酰基轉移酶（GGT）292 U/L，其他未見明顯異常。
應繼續完善的檢查？
患者以反應膽汁淤積的ALP、GGT升高為主。2009年EASL膽汁淤積性疾病指南給出ALP異常者的診治流程。結合中國為慢性病毒性肝炎高發國家，首先要進行乙肝五項、丙肝抗體及腹部超聲檢查，同時完善抗線粒體抗體（AMA）、抗核抗體（ANA）檢查，以除外自身免疫性肝病。
患者AMA-M2 陽性（>800 RU/ml），ANA 1︰320（胞漿型），球蛋白 42 g/L，IgM 升高（435 mg/dl）， IgG升高（1870 mg/dl），抗-HCV （-），乙肝表麵抗原（HBsAg）（-），腹部B超未見明顯異常。
診斷是否明確？是否應進一步行肝穿刺活檢？
EASL指南建議：對於其他原因無法解釋的ALP升高及AMA和（或）AMA-M2陽性的成年患者，可確診原發性膽汁性肝硬化（PBC）。肝穿刺活檢對於這些患者的診斷並非必須。但是，此患者須進一步行肝穿刺活檢，這主要基於以下原因：① PBC多見於中年女性，而此患者為老年男性； ② 盡管AMA是診斷PBC的特異性指標，但AMA陽性也可見於PBC以外的其他疾病。研究發現，126例自身免疫性肝炎（AIH）患者中AMA陽性者15例，經過1~27年隨訪，這15例患者均表現為典型的AIH，診斷之初及隨訪過程中肝組織活檢均無PBC表現；③ 此患者具有AIH的部分特點，即自身抗體陽性、球蛋白及IgG升高。
肝穿刺活檢提示：單核細胞浸潤，以淋巴細胞為主，並可見小膽管反應性增生，符合PBC病理表現，未見明顯AIH改變。
目前診斷及治療方案？
當滿足以下3條標準中的2條時應該診斷PBC：①存在膽汁淤積症的生化學證據，主要是ALP升高；② AMA陽性；③組織學上存在非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管毀損的表現。此患者符合上述3條表現，故診斷為PBC。
基於循證醫學的證據，美國肝病研究學會（AASLD）及EASL均推薦熊去氧膽酸（UDCA）用於PBC的治療。2009年AASLD指南建議：不管組織學分期如何，對於有肝髒酶學（主要是ALP及GGT）升高的PBC患者，推薦給予UDCA 13～15 mg/（kg·d）口服治療。2009年EASL指南同樣建議：對於PBC患者（包括無症狀者），應該給予UDCA 13～15 mg/（kg·d），長期服用。
此患者經UDCA治療1年後，生化指標無改善。
患者對UDCA無生化應答的可能原因？
原因包括患者用藥依從性差；UDCA劑量未達到13～15 mg/（kg·d）的推薦劑量；合並AIH。
是否應加用水飛薊素、甘草酸等“保肝”藥物？
目前尚無循證醫學證據支持“保肝”藥用於PBC的治療。安古洛（Angulo）等對27例UDCA應答欠佳的PBC患者給予水飛薊素聯合UDCA治療1年，結果發現，治療後ALP、總膽紅素（TBIL）、AST、白蛋白、梅奧（Mayo）風險指數較治療前均無改善。僅2例出現一過性的胃腸道副作用。因此，盡管水飛薊素臨床應用很安全，但沒有證據表明其能使UDCA應答欠佳的PBC患者獲益。
對UDCA生化應答欠佳患者應如何治療？
處於疾病早期的患者以及對UDCA治療有較好生化應答的患者，采用UDCA治療的長期療效好。
是否對UDCA治療有較好生化應答，需要在治療後1年評估。較好的生化應答是指，經過UDCA治療1年後血清膽紅素水平≤1 mg/dl（17μmol/L)、ALP≤3倍正常值上限（3×ULN）、AST≤2×ULN（巴黎標準）或血清ALP下降40%或降至正常（巴塞羅那標準）。
如何治療對UDCA生化應答欠佳的患者，目前尚無統一的建議。有一種建議是給予無肝硬化（組織學分期1~3期）患者UDCA聯合布地奈德（6~9 mg/d）治療。其他方法，如加用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、激素等亦未顯示出令人信服的證據。因此，臨床上亟待探索和研究有效的聯合治療方案。
