近年來，國內外學者對自身免疫性肝病的研究不斷深入，在其發病機製、診斷及治療等方麵均取得了一定的進展。

　　2010年，國外學會等組織對自身免疫性肝病的指南進行了更新，如美國肝病研究學會（AASLD）發表了原發性硬化性膽管炎（PSC）和自身免疫性肝炎（AIH）診療指南，還發表了原發性膽汁性肝硬化（PBC）試驗設計原則的會議文件。國際自身免疫性肝炎工作組（IAIHG）也在2010年發表了關於重疊綜合征的立場文件。

　　本文對2010年國內外學者們在自身免疫性肝病研究領域裏所取得的主要進展進行簡要回顧，與廣大讀者共享。

原發性硬化性膽管炎

　　2010年，AASLD發表了PSC診治指南。

　　PSC的診斷

　　對於存在堿性磷酸酶（ALP）和γ-穀氨酰轉肽酶（γ-GT）升高等膽汁淤積生化特征的患者，如果膽管造影[磁共振膽管造影（MRC）、內鏡逆行膽管造影（ERC）、經皮肝穿刺膽管造影]顯示有典型的多灶性狹窄和節段性擴張的膽管改變，並且除外繼發性硬化性膽管炎，即可以診斷PSC（圖1）。

　　盡管ERC是診斷PSC的金標準，但該檢查有創，會導致胰腺炎、細菌性膽管炎、穿孔、出血等並發症的發生。而因MRC具有較好的準確性和安全性，故成為診斷的首選。

　　近期的薈萃分析表明，MRC診斷PSC的敏感性和特異性均較高，分別為0.86和0.94。對於大多數懷疑PSC的患者，通過MRC檢查即可診斷，從而避免了因接受ERC檢查而可能發生的並發症。

　　因此，2009年歐洲肝髒研究學會（EASL）的膽汁淤積性肝病指南及2010年AASLD的相關指南均推薦，對於懷疑PSC的患者，應首先行MRC檢查，不能確診時可考慮行ERC檢查。

　　PSC的治療

　　目前尚無治療PSC的有效藥物，治療主要目標是針對其並發症，包括脂溶性維生素缺乏、骨質疏鬆、大膽管狹窄、膽管癌。

　　肝移植是終末期PSC唯一有效的治療手段。既往治療PSC的主要藥物為熊去氧膽酸（UDCA），但是，最近的薈萃分析卻表明，UDCA治療不能降低PSC患者的死亡率，也不能減少患者對肝移植的需求。此外，應用大劑量UDCA[28～30 mg/（kg·d）]的嚴重不良事件增多。

　　在一項研究中，56例PSC患者接受大劑量UDCA治療。與基線值相比，在大劑量UDCA治療後，患者的UDCA、總膽汁酸及石膽酸（LCA）水平均顯著升高。提示大劑量UDCA導致不良事件增多的原因可能是結腸內細菌作用於未被吸收的UDCA，從而使有肝毒性作用的膽汁酸（如LCA）產生增多。

　　關於UDCA是否適用於PSC患者，AASLD的推薦意見認為，對於成年的PSC患者，不推薦使用UDCA作為藥物治療；EASL的建議為，因研究數據有限，目前無法對UDCA用於PSC給出具體推薦意見。

原發性膽汁性肝硬化

　　對UDCA生化應答較好的PBC患者的生存率與健康對照相似，而對UDCA治療無應答者，其生存率明顯低於健康對照。應探索應答欠佳患者的治療。

　　對UDCA生化應答 欠佳的治療

　　甲氨蝶呤（MTX） 91例對UDCA應答欠佳的患者接受秋水仙堿治療6個月，如果ALP無改善，加用MTX（0.25 mg/kg，1次/周）。從加用MTX到最後1次隨訪，ALP、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、病理學纖維化和炎症指數均顯著改善。

　　布地奈德 1項研究評估了布地奈德（6 mg/d）聯合黴酚酸酯（1.5 g/d）及UDCA[13～15 mg/（kg·d）]治療對UDCA應答欠佳PBC患者的療效。在15例患者中，7例生化指標降至正常，6例部分應答。治療3年後，患者組織學炎症活動度及纖維化程度均較治療前顯著改善。

　　非諾貝特 近期，美國及歐洲先後報告了非諾貝特在對UDCA生化應答欠佳PBC中的應用。20例患者在接受非諾貝特160 mg/d聯合UDCA治療48周後，ALP、AST及IgM水平顯著下降，而膽紅素和白蛋白水平在治療前後無差異。10例應答欠佳的PBC患者被隨機分為兩組，4例繼續接受UDCA治療，6例接受8周的非諾貝特（200 mg/d）與UDCA（600 mg/d）聯合治療。聯合治療組ALP、γ-GT及丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平較基線顯著下降，而單用UDCA組生化指標無顯著改善。

　　關於對UDCA生化應答欠佳的患者，目前尚無統一的治療方案。2009年EASL指南建議，對於無肝硬化（組織學分期1～3期）者，可給予UDCA聯合布地奈德（6～9 mg/d）的治療（Ⅲ/C2）。目前仍須對免疫抑製劑聯合UDCA治療方案及其他治療方案進一步進行臨床研究。

　　PBC臨床試驗設計

　　PBC患者較少，難以進行大樣本研究。此外，該病疾病進展緩慢，限製了藥物治療在生存率、肝移植率等方麵是否有效的評估。另外，還有一些因素增加了試驗設計的複雜性，包括疾病嚴重程度及對UDCA的生化應答等。

　　因此，AASLD組織專家對PBC臨床試驗的設計和終點進行研討，並對試驗的各個環節給予了具體的推薦意見，包括試驗入選標準，試驗持續時間，如何根據患者臨床、生化、組織學特點及門脈高壓情況進行疾病分層，UDCA在新藥臨床試驗中的應用，主要研究終點，次要研究終點，組織學研究終點，症狀研究終點等，從而為PBC的臨床試驗開展製定了可行的標準。

自身免疫性肝炎及重疊綜合征

　　自身免疫性肝炎

　　2010年，AASLD發表了關於AIH的診療指南。在AIH的診斷、治療指征、治療方案、初始治療終點及治療中的策略、停藥後複發等方麵，該指南均給予了具體的推薦意見。

　　診斷標準 早在1992年，國際專家組會議就製定了AIH診斷標準。1999年，IAIHG修訂了AIH診斷的描述性標準和診斷評分係統。2008年，IAIHG提出了簡化的AIH評分係統。盡管簡化標準簡單易行，也有數項回顧性研究證實其具有較好的特異性和敏感性，但仍需要進一步的研究驗證其診斷效能。

　　因此，AASLD指南推薦，對於臨床、實驗室、血清學或組織學表現較少或不典型病例，需要應用1999年修訂的診斷評分係統進行評估。

　　自身抗體 AIH患者可出現多種自身抗體陽性，常見的包括抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體抗體1型（LKM-1）、抗肝細胞胞質1型抗體（LC-1），其他的抗體還包括核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（pANCA）、抗可溶性肝抗原抗體（SLA）、抗肝腎微粒體抗體3型（LKM-3）、抗去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）抗體及抗肝腎微粒體抗體2型（LKM-2）等。AASLD提出了通過檢測自身抗體協助診斷病因不明肝損傷的流程圖（圖2）。

　　重疊綜合征

　　目前尚無AIH-PBC、AIH-PSC診斷與治療統一標準，2010年IAIHG發表了關於重疊綜合征立場文件，認為重疊綜合征不是獨立的疾病，自身免疫性肝病應分為AIH、PBC和PSC/小膽管PSC；不推薦IAIHG評分係統診斷重疊綜合征；對具有AIH特征的PBC或PSC可考慮免疫抑製劑治療；提出了診斷與治療的流程圖。