患者3天前進冷食後出現上腹部持續性絞痛，陣發性加重，數小時後彌漫至全腹，排黃綠色稀便，量較多，無裏急後重，便後腹痛無緩解；伴發熱，體溫最高39.5℃，有畏寒寒顫；無惡心嘔吐，無黃疸。當地醫院予補液及頭孢曲鬆治療，病人體溫降至38℃，腹痛、腹瀉有所好轉，轉入我院進一步診治。
分析討論
青年男性，急性起病，表現為發熱、腹痛、腹瀉，抗生素治療有好轉。初步印象是夏季常見的急性胃腸炎。應重點詢問病人有無不潔飲食史，有無其他同時進餐者發病，並立即行糞便常規和病原學檢驗。治療上采取腸道隔離，充分補液，糾正腸道菌群紊亂，由於病人全身症狀較重且抗生素治療有效，應繼續用抗生素治療。
進一步追問病史，患者否認不潔飲食史，亦無明確的流行病學史。查體：T 38.4℃，P 130次/分，R 25次/分，BP 100/70 mmHg。急性病容，鞏膜無黃染。心肺(-)。腹肌較緊，肝脾肋下未及，中上腹、麥氏點及左下腹壓痛明顯，反跳痛(±)，Murphy氏征(-)，腸鳴音活躍。
對於腸道感染而言，本例患者全身症狀更重，腹部體征更為明顯，壓痛點多，有腹膜炎體征。少數腸道感染病原體能造成出血壞死性小腸炎，如耶爾森菌腸炎，但應警惕在“感染性腸炎”背後隱藏著嚴重急腹症的可能。一些急腹症可能以腹痛、腹瀉為首發表現，如闌尾炎、空腔髒器穿孔、高位小腸梗阻、缺血性腸壞死等。
1.急性闌尾炎 患者雖有麥氏點壓痛，但壓痛點分散，也沒有典型的轉移性右下腹痛的病史，闌尾炎目前難以診斷。但是青年人急性闌尾炎炎症不易局限，容易發生壞死穿孔，穿孔後臨床表現可能很不典型，必須保持警惕。
2.空腔髒器穿孔 在穿孔早期受腹膜炎症刺激，患者可表現為腹痛、腹瀉。但是患者沒有消化性潰瘍病史，且餐後穿孔會引起嚴重的彌漫性腹膜炎，而患者起病已經3天，症狀和體征又似乎太輕，整個臨床經過難以用空腔髒器穿孔來解釋。
3.缺血性腸壞死 患者3天來始終有排氣排便，沒有惡心、嘔吐和血便，既往沒有腹部手術史，也沒有血栓形成的危險因素。查體腸鳴音活躍。因此高位小腸梗阻和缺血性腸壞死可能性較小。目前診斷尚不明確，應密切注意患者臨床表現的變化，觀察其對治療的反應。
實驗室檢查：急查血白細胞(WBC)12.8×109/L，中性粒細胞(GR)89.8%，血紅蛋白(Hb)132 g/L，血小板(PLT)197×1012/L。糞便隱血(OB)(+)， WBC 18～22/μl，未見紅細胞。予頭孢呱酮+舒巴坦 2 g bid靜點，整腸生口服，同時充分補液。但是患者症狀無好轉，體溫升高至39.8℃，口服補液後腹痛明顯加重，主要位於中上腹，屈曲位稍緩解。查體：中上腹壓痛，肌緊張及反跳痛(+)。腸鳴音4～5次/分，調不高。
患者血WBC明顯升高，糞便中有較多WBC，似乎支持急性胃腸炎。但經積極治療24小時後症狀反而加重，需認真考慮其他疾病的可能。目前無論症狀還是體征均指向中上腹，應警惕該部位常見的急腹症，如急性膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻及空腔髒器穿孔等。腹部X線平片和腹部超聲檢查很有必要，另外應查血肝腎功、澱粉酶(AMY)和脂肪酶(LIP)。
次日查血肝腎功正常，sAMY 112 U/L，LIP 508 U/L，8小時後複查sAMY 151 U/L，LIP 1138 U/L。腹部超聲：脂肪肝，肝內膽汁淤積，膽囊大小正常，壁無增厚，內有泥沙樣結石，肝內外膽管無擴張，因腸脹氣嚴重，胰腺顯示不清。腹部X線平片：左上腹數個氣液平，未見膈下遊離氣體(圖1)。
患者有中上腹的症狀和體征，腹痛屈曲位緩解，超聲發現膽囊結石，血中LIP明顯升高，應考慮急性胰腺炎的可能。因病程已有4天，LIP升高對急性胰腺炎的診斷意義已經超過了sAMY，並且有較高的特異性。但是急性胰腺炎多表現為顯著的腸脹氣和便秘，也不好解釋病程初期彌漫性腹痛。檢查結果不支持急性膽囊炎及空腔髒器穿孔。雖然腹平片有小腸梗阻表現，但是有排便和腸鳴音，不能診斷完全性機械性腸梗阻。外科會診意見：暫時沒有急診手術指征。
對病人禁食水，補液，予奧美拉唑抑酸治療，除頭孢呱酮+舒巴坦外，加用甲硝唑1 g bid靜點。患者腹痛明顯緩解，體溫降至正常，但出現惡心、嘔吐，排便次數明顯增多，10～15分鍾1次，每次量少，有裏急後重。查體：中上腹無壓痛，下腹部壓痛明顯，左右對稱，肌緊張及反跳痛(+)，腸鳴音減弱。直腸指診：直腸前壁觸痛明顯。發病第5天查：血WBC 9.4×109/L， GR 74.7%，Hb 129 g/L，PLT 234×1012/L。黃軟便，糞便常規+OB(-)。
患者發熱和上腹痛症狀緩解，血WBC下降，說明治療有效。但是又出現了左半結腸性腹瀉，裏急後重明顯。由於糞便檢查陰性，下腹部出現腹膜炎體征，結合直腸指診應考慮盆腔膿腫形成。嘔吐和腸鳴音減弱提示有腸梗阻的可能。這些用急性水腫性胰腺炎很難解釋。應行影像學檢查證實，並行診斷性穿刺。
發病第6天複查腹部平片：左上腹及中腹部氣液平明顯增多，左上腹腸管明顯擴張，呈“馬蹄形”，腸壁增厚，不除外閉袢性腸梗阻(圖2)。腹部CT：小腸明顯擴張，機械性腸梗阻可能性大。胰腺未見異常。盆腔包裹性積液(圖3)。盲腸糞石形成，小腸腸壁增厚，腸壁間積液(圖4)。在超聲引導下穿刺盆腔積液抽出少量黃色膿性液體。檢驗：細胞總數 14450/μl，WBC 1160/μl，多核89%，黎氏試驗(+)。
急性胰腺炎可以排除了。男性盆腔膿腫常見於急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎治療後及結直腸術後。除了盆腔膿腫，患者還存在機械性腸梗阻，二者關係如何呢？假設一，盆腔膿腫是由於腸梗阻、近端腸穿孔所致，但是臨床經過不符合。假設二，盲腸糞石誘發急性闌尾炎，發病初期有麥氏點壓痛，壓痛點很快發生轉移可能是早期發生穿孔，造成腹膜炎。但闌尾炎能造成機械性腸梗阻嗎？作為急性闌尾炎的並發症，麻痹性腸梗阻教科書中多有論述，而機械性腸梗阻卻很少提及。實際上，急性闌尾炎造成機械性腸梗阻雖然少見，但並非不可能。Gupta曾經報道過7例急性闌尾炎造成機械性腸梗阻的病例。Harris分析了194例穿孔壞死性闌尾炎，其中10例發生機械性腸梗阻，腸梗阻的病因包括：腫大的闌尾壓迫末端回腸；闌尾炎症波及腸係膜上動脈，造成血栓形成，導致部分腸段缺血；大網膜移行包裹闌尾的過程中引起腸扭轉。由於闌尾穿孔發生早，且受腸梗阻症狀的掩蓋，這類患者往往臨床表現不典型，容易延誤診斷。Smith分析了3418例急性闌尾炎，死亡31例，其中就有5例合並機械性腸梗阻。此病例需要立即剖腹探查。
病人於發病第7天(就診第4天)接受剖腹探查術。術中見大網膜向盆腔移行，部分充血壞死，伴有腸係膜根部扭轉，造成屈氏韌帶下約50 cm空腸高度擴張，腸壁缺血。闌尾壞死、穿孔、內有少量糞石。盆腔膿腫形成，包裹完整。
由於手術及時，缺血段空腸尚未發生壞死，隨切除部分壞死大網膜並將腸係膜複位後，梗阻段小腸恢複蠕動。將闌尾切除，清除盆腔膿腫並徹底衝洗引流。手術順利，術後患者恢複良好。
至此，真相大白。這是一例不典型的急性壞死穿孔性闌尾炎，臨床表現和手術所見與文獻報道完全一致。病人最先表現出的“急性胃腸炎”實際上是闌尾炎症刺激腸道的結果，隨後在大網膜移行包裹闌尾的過程中發生了腸係膜扭轉，造成閉袢性腸梗阻。由於患者年輕，大網膜發育尚不完全，未能充分包裹闌尾，造成闌尾壞死穿孔後膿液流入盆腔。通過抗生素治療患者膿腫得以局限，體溫也有所下降，但閉袢性腸梗阻卻趨於嚴重，影響血運幾乎造成腸壞死。闌尾迅速發生穿孔可能是本例臨床表現不典型的重要原因之一，在大網膜移行和膿液引流的過程中，患者的症狀和體征一再發生變化，先後被懷疑為“急性胃腸炎、急性胰腺炎和腸梗阻”，致診斷“撲朔迷離”。但是臨床醫師堅持從最基本的病史和體征出發，密切追蹤病人的病情變化，不斷推敲自己的診斷，及時發現問題並下定決心剖腹探查，最終明確診斷為：急性壞死性闌尾炎，闌尾穿孔，盆腔膿腫，繼發性閉袢性腸梗阻，及時挽救了患者的生命。
醫生就像戰場上的指揮員。“指揮員正確的決心來自於正確的判斷，正確的判斷來自於正確的分析，正確的分析來自於周密細致的偵查”(毛澤東)。完整地收集臨床資料就是“周密細致的偵查”。
點 評
急性發熱、腹痛、腹瀉是常見的門急診患者的臨床表現，本文告訴我們，在急診室“貌似平常”的病例中可以學習到臨床思維的方法，感悟出“臨床”的含意，年輕的住院醫師雖然經驗少，但是可以“以勤補拙”。不辭辛苦地觀察病人的病情變化，完整地收集臨床資料，是得到正確診斷的基礎。本文結構緊湊，文字流暢，值得一讀。
讀片有感：腹X線平片應該完整照出，並測量腸擴張直徑(小腸梗阻時>3.5～4 cm)，無結腸積氣是小腸梗阻的一個佐證。局限的腸管擴張有兩種可能：(1)機械性腸梗阻；(2)哨兵袢，即局部嚴重的炎症造成局部腸麻痹，如果出現在左上腹，則很可能是重症胰腺炎，並可伴有“結腸截斷征”。該患者的胰腺形態正常，可以除外胰腺炎；考慮為機械性小腸梗阻。腸鳴音在梗阻早期應該是增強的，但是由於腹膜炎，腸鳴音減弱，這增加了臨床診斷難度。圖2是典型的閉袢性腸梗阻改變，呈“馬蹄形”或“咖啡豆”樣改變。另外值得一提的是，高位腸梗阻可以有排氣排便表現。(劉曉紅)
