膿毒症是機體受到外來病原體侵襲後出現的全身炎症反應，發病率及死亡率較高。在循證醫學指導下對膿毒症進行綜合治療，才能降低病死率，而合理使用抗生素及清除病灶是細菌性膿毒症治療的關鍵。合理使用抗生素可避免50%以上的患者發展為重症膿毒症，可降低病死率10%~15%。
關鍵詞1 收集微生物學資料
● 正確評估膿毒症患兒的感染病原體及可能有效的抗生素是合理治療的關鍵。
● 在診斷膿毒症後，醫師須明確病灶部位及有無潛在的化膿病灶，以便於判斷病原體。如泌尿係統及腹腔感染多為革蘭陰性菌，肺部感染多為肺炎鏈球菌，而皮膚軟組織感染以球菌多見。
● 清除病灶對控製感染非常重要，單憑抗生素常無法達到滿意的療效。當患兒發生闌尾炎、腹膜炎或膿胸時，應盡早行外科手術或引流。
● 判斷病原體及選擇藥物可參考院內（外）感染及患兒年齡。如新生兒社區獲得性肺炎的致病菌多為溶血性鏈球菌，嬰幼兒多為病毒，而年長兒多為非典型病原體（如肺炎支原體、肺炎衣原體）。
關鍵詞2 判斷病情嚴重程度
● 判斷病情嚴重程度有助於確定經驗治療策略及選用抗生素。
● 對於普通膿毒症患兒，可給予相對窄譜的一線用藥。
● 對於重症膿毒症或膿毒性休克的患兒，應聯合給予廣譜藥物，待患兒病情穩定後，根據病原學檢查結果進行針對性治療。
● 不對病情嚴重程度加以區分而盲目使用二、三線廣譜抗生素的做法不可取，因其存在經濟學、細菌耐藥及隨之而來的問題（如二重感染）。
關鍵詞3 選擇治療方案
● 選擇抗生素治療膿毒症應注意覆蓋可能的病原體。
● 原則上，臨床應用單藥來治療膿毒症是最佳選擇。
● 聯合用藥的主要目的在於，通過藥物協同作用及對不同病原體的覆蓋，以提高經驗治療的成功率。
● β內酰胺類聯合氨基糖苷類治療雖有協同作用，但受到藥物不良反應的限製，氨基糖苷類及喹諾酮類等無法用於患兒，因此目前兒科聯合用藥更多目的在於覆蓋不同病原體。
● 循證醫學證據已證實，由於年長患兒的肺炎球菌與肺炎支原體混合感染的發生率高，可將β內酰胺類與大環內酯類聯合應用。
● 對於重症感染的患兒，可將β內酰胺類與萬古黴素、抗真菌藥聯用，以覆蓋可能的不同病原體。
● 對於某些泛耐藥菌（如銅綠假單胞菌、不動杆菌類）也可采用聯合治療。
關鍵詞4 有的放矢
製定最佳的抗生素治療方案，應先進行病原學檢查，明確病原體，做到“有的放矢”。
微生物培養在開始經驗性抗生素治療前，應首先進行及時、正確的微生物培養（血、尿、便、腦脊液、呼吸道分泌物、膿腫液等），確定感染源和病原體，這對針對性用藥及經驗性治療後藥物的選擇均非常重要，也與治療是否成功密切相關。
不斷查找病原體即使初始治療是經驗性治療，但在整個治療過程中都不應該忘記確切病原的查找。
此外，臨床醫師對相當數量的膿毒症患者都找不到病原學證據，但隻要在臨床上高度懷疑細菌感染，就要給予抗生素治療。
關鍵詞5 應對耐藥
認識易耐藥的病原體無論經驗性治療還是針對性治療都要注意細菌耐藥問題，發生細菌耐藥已成為膿毒症治療失敗的重要原因之一，比如銅綠假單胞菌、金黃葡萄球菌、不動杆菌類均是耐藥率高、最易導致治療失敗的病原體。肺炎鏈球菌耐藥率也有上升的趨勢，需加以注意。
治療對策對於已發生的耐藥情況，有時可考慮聯合使用抗生素，以提高治愈率。值得注意的是，並不是價格貴、抗菌譜廣的藥，就適用於所有的感染。比如碳氫酶烯類藥物是目前公認的“好藥”，但其對社區獲得性肺炎中最常見的肺炎鏈球菌就不是最佳選擇，治療後發生的耐藥率比青黴素類及頭孢類藥物還要高。
關鍵詞6 治療有“度”
患兒的機體情況及疾病發展不同於成年患者，應特別注意在用藥過程中的藥物劑量、用藥間隔等，並觀察藥物不良反應。此外，在選擇用藥時，應考慮到門診抗生素治療對住院時發生抗生素耐藥的影響，並結合既往使用的抗生素情況及效果綜合考慮。
藥物劑量和用藥間隔根據藥效藥代動力學（PK/PD），抗生素分為濃度依賴性和時間依賴性藥物，比如多數青黴素類和頭孢類藥屬於時間依賴性抗生素，這要求一天多次用藥方能取得較好療效，而將一天的總藥物劑量在較短時間內直接應用於患兒，是不合理的，療效也不好，還容易導致細菌耐藥。
組織滲透性治療藥物應能到達靶部位，比如治療肺炎的抗生素就要求其在肺組織的濃度較高，治療腦炎時就要求其能透過血腦屏障。因此，在選擇藥物時，要結合感染部位選擇能達到靶器官的藥物。
用藥時機強調早期應用抗生素，尤其對於重症患者，應在診斷後1小時內給藥，延遲給藥將會加重病情，增加死亡率。有研究結果表明，每延遲1小時給予患者抗生素治療，其死亡率將增加7.6%。
藥物不良反應由於兒科患者的特殊性，用藥要考慮可能出現的不良反應，比如氯黴素可引起灰嬰綜合征及骨髓抑製，在一般情況下，應避免應用。氨基糖苷類抗生素易引起耳毒、腎毒等不良反應，對年幼兒也應慎重應用。（全文完）
(中國醫科大學盛京醫院兒科 劉春峰)
