在幾代婦產科醫師的努力下，華中科技大學附屬協和醫院產科（協和醫院產科）發展成今天集醫療、教學、科研於一體的全國臨床重點專科，承擔著湖北省及中南地區各級醫院的急危重症、疑難雜症的轉診、會診及搶救治療任務。

　　該專科在原有基礎上逐步形成由母體醫學、胎兒醫學、普通產科三個亞專科共同組成的專科。目前，已開展新式剖宮產技術（常規采用腹部橫切口和皮內縫合）和“一對一”陪伴式分娩的陪護服務模式（即有家屬和導樂助產士陪護）。

　　本期專題特邀協和醫院產科鄒麗教授為特約主任編委，組織該科骨幹成員趙茵、高慧、朱劍文、路思思一起，就母體醫學中的妊娠合並肝病、前置胎盤、妊娠合並心髒病，胎兒醫學中的胎兒治療，普通產科中的剖宮產、肩難產、盆底康複等領域的經驗以病例的形式進行總結，於A5～A8版刊出，與讀者共享如何處理產科急危重症。

　　母體醫學是以妊娠並發症及合並症為主的產科醫學。

　　對於重度子癇前期、凶險型前置胎盤、複雜性雙胎、妊娠合並各種內外科疾病、羊水栓塞、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等妊娠急危重症患者，華中科技大學附屬協和醫院產科配合使用妊娠女性生命支持技術、有創呼吸、循環監測技術以及血濾技術，對患者進行及時、準確地診斷，並予以正確處理，同時還積累了許多成功的經驗。

　　妊娠合並病毒性肝炎是產科常見的傳染病，對母嬰的影響均較大。

　　近年來，國內外關於病毒性肝炎的研究進展不斷深入，使此類疾病對母嬰的影響（如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳喂養等）更加受到關注。妊娠合並病毒性肝炎的發病率約為0.025%～0.08%，而在妊娠晚期，該病的發病率則較高。

　　妊娠期的女性更易發生病毒性肝炎，且易發展為重症。一旦發生肝炎，妊娠與病毒性肝炎兩者間互為不利因素，即病毒性肝炎可影響妊娠的正常發展，對母嬰產生不良後果；同時，妊娠也可影響病毒性肝炎，加重病情。

　　不同時期的妊娠女性合並病毒性肝炎的處理方法有所不同。在妊娠早期，對急性肝炎輕症者予以保肝治療後，可繼續妊娠；若其為慢性活動性肝炎，經治療後應采取人工流產；在妊娠中晚期，應盡量避免終止妊娠，還須加強監護；在分娩期，則應聯合感染科、產科、麻醉科和血庫，防治嚴重並發症。

　　病例

　　患者王某，年齡28歲。

　　主訴 第1/0胎，妊娠36周+5天，嘔吐1周，全身黃染3天。

　　現病史 孕早中期無特殊，1個多月前出現皮膚黏膜瘙癢，雙下肢水腫。4天前出現嘔吐，入院當天嘔吐加重，嘔出物為胃液帶少量血絲。3天來，全身黃染。

　　既往史 否認肝炎、結核等傳染病史，無外傷，無藥物及食物過敏史。

　　入院查體 生命體征穩定，神清，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺未見異常，腹部膨隆，肝脾未捫及，雙腎區無扣痛，雙下肢無水腫。

　　實驗室及輔助檢查 血常規示，白細胞（WBC）1.8×109 /L，中性粒細胞88%，血紅蛋白89 g/L，血小板85×109 /L；肝腎功能檢查提示，肌酐242.8 μmol/L，尿素氮9.7 mmol/L，血尿酸559 μmol/L，天冬氨酸氨基轉移酶386 U/L，丙氨酸氨基轉移酶297 U/L，乳酸脫氫酶774 U/L，總膽紅素175.5 μmol/L，直接膽紅素91.4 μmol/L，鉀離子（K+）3.9 mmol/L，總蛋白57.1 g/L，白蛋白28.0 g/L，脂肪酶166 U/L，澱粉酶44 U/L。血糖2.5 mmol/L；凝血全套檢查示，凝血酶原時間15.2 s，部分凝血活酶時間43.6 s；甲肝、戊肝標誌物（-），輸血全套檢查（-）。尿常規示，尿膽原弱陽性，膽紅素（+），隱血（+/-），尿蛋白（+），WBC 8~10個/高倍鏡，紅細胞0~2個/高倍鏡。腹部超聲提示，脂肪肝，膽囊壁水腫增厚聲像，右腎輕度積水，腹腔少量積液；CT示，脂肪肝，胰腺形態豐滿，腹腔少量積液，胸腔少量積液。產科超聲提示，宮內雙活胎，胎兒一頭位，一臀位。

　　診斷 第1/0胎，妊娠36周+5天，待產；妊娠期急性脂肪肝（AFLP）。

　　術前處理 嚴密監測，給予支持對症治療，並予以維生素K1以減少出血。入院第2天，行剖宮術。

　　麻醉 請麻醉科醫師會診，考慮患者凝血機製異常，不宜使用硬膜外麻醉，故選擇全身麻醉。

　　手術 腹部縱切口，子宮下段剖宮產術。術前行中心靜脈插管，監測中心靜脈壓，以指導補液量和補液速度。

　　術中情況 患者羊水淡黃，子宮內膜黃染。術中出血約500 ml，術後陰道流血累計約400 ml。術中使用安爾碘浸泡，大量溫生理鹽水衝洗腹腔。給予患者輸注血小板、壓積紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉澱、白蛋白、維生素K1等措施以改善凝血功能並糾正貧血。術後，患者轉入重症監護室，進行補液、抗炎、護肝、退黃、抑酸等對症支持治療。經治療，患者惡心、嘔吐症狀消失，皮膚、鞏膜黃染消退，複查肝腎功能各項指標均穩定，遂轉入內科繼續治療。

　　新生兒情況 體重分別為2300 g和2100 g，阿普加（Apgar）評分分別為6~8分和6~9分。

　　總結

　　1. AFLP是在妊娠6~9個月時發生的一種嚴重疾病。如因未明確診斷並及時終止妊娠或疏於監護，可引發暴發性肝功能衰竭，導致妊娠女性及胎兒死亡。

　　2. AFLP多見於年齡較大、初產婦或多胎妊娠者。主要症狀為惡心、嘔吐、稀便、腹痛、乏力、極度食欲減退，很快出現黃疸並迅速加重，短期內可出現多髒器功能衰竭和彌漫性血管內凝血（DIC），易致胎兒窘迫，甚至死亡。實驗室檢查可有WBC升高，持續嚴重低血糖，DIC指標異常，血清膽紅素升高，尿膽紅素（-），酶膽分離，血尿酸較早即升高等表現。

　　B超示，肝區彌漫的高密度區，回聲呈雪花狀，強弱不均。CT檢查示，肝實質為均勻一致的密度減低，提示肝內多餘脂肪。肝穿刺提示，肝細胞內脂肪沉積，肝小葉結構存在，無肝細胞壞死。

　　3. AFLP一經診斷，應立即終止妊娠，但須選擇最佳時機，即經綜合治療（包括護肝、糾正凝血機能障礙、防治產後出血以及防治感染等），待患者各項指標和生命體征平穩24~48小時後，方可終止妊娠。經積極治療，若患者病情無好轉或發生胎兒窘迫，而胎兒基本成熟並在宮外存活可能性大時，可分娩。

　　4. 不同患者終止妊娠的方式也有所不同。對於晚期妊娠合並重症肝炎者，傾向於選擇剖宮產；而陰道分娩僅適用於經產婦已臨產、宮頸條件成熟、估計短期內可結束分娩者。