近幾年，無論在國內還是國外，重型肝炎肝衰竭的發病率都有上升的趨勢。作為國內該領域的權威專家，北京佑安醫院丙肝與中毒性肝病科主任醫師張晶教授就重型肝炎肝衰竭的預防和治療等問題接受了醫學論壇網的獨家專訪。
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張主任您好，重型肝炎是各種肝病類型中最為凶險的一種，治療起來非常困難。您在重型肝炎肝衰竭的診斷治療方麵深有造詣。請問您在這一方麵有什麼與大家分享的經驗或心得?
張晶教授
這是一種非常嚴重的疾病，可以危及生命。因此，在國家重大傳染病專項的“十一五”規劃、“十二五”規劃直到“十三五”規劃裏，重型肝炎肝衰竭都是重要的研究議題之一。不知道大家對肝衰竭的概念是否有所了解?
事實上，肝衰竭可以分為急性肝衰竭和慢性肝衰竭。急性肝衰竭即在非常短的時間內大量肝細胞壞死或嚴重的變性。例如，服用某一種藥物後，產生嚴重不良反應，從而導致大量肝細胞壞死，結果病人在幾天之內就會陷入昏迷狀態，檢查發現，整個肝功能包括膽紅素在內的所有指標明顯上升，凝血功能顯著下降。按照我國製定的標準：一旦出現膽紅素升高超過正常值的十倍以上及PTA <40%，或伴有肝性腦病等等這些情況出現，且不超過14天的肝衰竭被稱為急性肝衰竭。這種肝衰竭是很凶險的。
在國外，那些解熱鎮痛的藥物是肝衰竭的主要誘因。舉個例子，孩子發燒不退，有些家長就反複給撲熱息痛等對乙酰氨基酚類藥物，於是就出現了急性肝衰竭。對乙酰氨基酚類藥物的使用也是美國急性肝衰竭的首要誘因。在我國，對乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭比較少見，更多的是由其他各種藥物誘發的急性肝衰竭。包括抗結核藥物和一些中藥等。另外一些急性肝炎，比如急性乙型肝炎和急性戊型肝炎，也可導致急性肝衰竭，短期大量肝細胞壞死，非常凶險，但相對比較少見。慢性肝衰竭指的是由肝硬化演變而來的一種肝衰竭。一些慢性的病因，無論是乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎，或者是飲酒導致的慢性的逐漸形成的肝硬化，都讓肝細胞漸進性的減少，到了一定的程度而不能滿足機體的需要，肝髒變得很小，就會引發慢性肝功能衰竭。而慢性肝衰竭內科治療是有限的，隻有通過肝移植才能解決問題。
第三種就是我們現在研究最多的“慢加急”型肝衰竭。乙型肝炎患者由於勞累或擅自停用抗病毒藥物等誘因，導致病毒增加，出現嚴重免疫反應，迫使肝細胞大量壞死。簡單一點說，“慢加急”型肝衰竭就是在慢性肝病的基礎上出現的大量的肝細胞壞死，短期內也是出現一個膽紅素值的升高及凝血功能的下降。這種肝衰竭病死率非常高，在過去，病死率能夠達到40%-60%。現在，隨著人工肝技術和抗病毒藥物的普及、對病人的早期治療及對疾病的了解越來越深入，病死率略有下降，能夠降到30%-40%左右。但我們依然遺憾的看到，還有大約三分之一的病人為此失去了生命。因此，這種類型也是非常嚴重的一種肝衰竭，同時它也是國內外研究的一個熱點。
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人工肝技術挽救了很多重型肝炎肝衰竭患者的生命，近幾年逐漸成為治療的主力軍之一。作為人工肝技術臨床應用的專家，請問人工肝技術目前的發展狀況如何?還有哪些待完善的地方。
張晶教授
您提的這個問題也確實現在是一個熱點的問題。眾所周知，腎髒功能衰竭的時候，有一種治療的方法，叫做透析，也叫做人工腎。我們用它代替腎髒的功能，這樣病人可以長期存活。那麼，人工肝的原理實際上跟透析有相似之處，都是屬於體外循環技術。即通過碳罐和樹脂罐的吸附、血漿置換或白蛋白透析等等治療手段，以清除毒素。
要說人工肝與腎透析的不同之處在於：腎透析隻清除小分子的毒素。具體點說，就是因腎功能衰竭而蓄積在體內的像尿素氮這樣一些毒素，通過腎透析能夠清除。但肝功能衰竭的時候，作為人體最重要和最大的代謝器官，肝裏麵積累了更多的毒素。所以，人工肝技術所清除的毒素就要比透析要求清除的毒素更多。
人工肝的這個不同之處就帶來了一個最重要的好處，能夠幫助肝衰竭患者贏得寶貴的治療或康複時間。“人工肝”設備在肝功能衰竭階段，能夠部分的代替肝髒的解毒功能，比如說上麵提到的清除毒素。在毒素清除以後，有些肝衰竭症狀會緩解，例如肝性腦病、高膽紅素血症等等。另外，還有一些我們看不見的“潛伏者”內毒素也被清除。這些毒性物質被消滅後，會使機體內部處於一個比較良好的，穩定的代謝環境，這種代謝環境就給我們肝髒的再生贏得了一個非常寶貴的時間。這一點跟腎髒不一樣。腎小球，丟失一個就少一個，它不會再長出來一個新的。但是肝髒則不同，肝髒有強大的再生功能，肝髒切掉一半也可以再長出來。所以，如果給肝髒以足夠的時間去再生的話，這個病人就有機會等待再生的肝髒形成，他也就有可能避免肝移植而存活下來。另一方麵，因為毒素被清除，並發症的發生可能會減少，從而讓病人的生存時間延長，也許他就能夠得到一個供肝來做肝移植，這也是大家一直公認的人工肝主要的一個作用。因此，人工肝是一個非常重要的康複基礎，它為病人贏得了時間，可以讓病人順利過渡到肝移植階段或者生存到肝髒再生，那麼病人就恢複了。
正因為如此，目前人工肝技術被稱作“橋接”。橋接什麼?橋接著內科和外科。
總結起來，人工肝技術就像你說的確實是在“慢加急”性肝衰竭或者是急性肝衰竭這個領域是一個非常重要的，甚至說能夠具有挽救生命價值的一個技術。
目前來講，人工肝主要是分為兩大類：生物型和非生物型的人工肝。
在全世界範圍內主要應用的還是非生物性人工肝。那麼，非生物性人工肝為何如此受人們青睞?究根結底，它能夠部分的代替肝髒的功能，例如解毒功能。就像我們剛才說到的，無論是白蛋白透析還是碳罐樹脂罐的吸附等等，它們都能夠吸附掉很多的毒素，部分代替了肝髒的解毒功能，所以，國內外在人工肝的使用上，主流還是非生物性的人工肝技術。包括前麵所說的血漿置換等，都是屬於膽紅素吸附，它們屬於同一類的技術。
說完非生物性人工肝，再來簡單介紹一下生物性人工肝。生物性人工肝裏麵有活的細胞，比如說人工培養的細胞株等等，利用這些細胞，人們希望它能夠生長出跟肝髒一樣的幹細胞出來，產生跟人體的肝髒相似的功能，這樣來代替肝髒的功能。但是截至目前為止還沒有一個能夠成熟的，可以應用於臨床的生物性人工肝。因此，生物性人工肝是我們追求的一個方向。
當然，人工肝技術還有一些待完善的地方。我們說，它隻是一個機械性的裝置，將來，我們希望能夠有真正的人工培養的肝細胞來代替肝髒的功能，最終可以實現暫時的替代肝髒的功能以便協助人體來度過這一段艱難時刻。盡管目前這項研究還在路上，但我們會孜孜不倦的去求索，最終讓它變為現實，造福人類。
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您好張主任，今天的會議主題是脂肪肝，您能否簡單介紹一下脂肪肝診斷和治療的一個概況?
張晶教授
脂肪肝也是近年來比較大家關注的一種新疾病。說它“新”，是因為大家對它有了新的認識。過去經常認為，脂肪肝是一個很輕的疾病，你有我有他也有那麼減減肥就好了。但實際上隨著臨床數據的逐漸增多，脂肪肝人群數量的一個增長以及人們對脂肪肝研究時間的延長，大家開始看到，脂肪肝所帶來的一些現實影響。所以，它越來越受到重視。為什麼這麼說呢?第一就是流行率。據預測，中國的脂肪肝流行率將會從16%漲到20%多。它也成為未來十幾年增長最快的一個肝髒疾病，預計到2030年的時候，3億多人口都會有脂肪肝，這是根據數據推算出來的，因此脂肪肝的流行概率非常高;第二個影響，就是關於脂肪肝帶來的嚴重後果。從疾病譜來講，脂肪肝這個疾病可分為這樣兩種類型，一種是單純性脂肪肝，還有一種是非酒精性脂肪性肝炎。脂肪肝會從進展期的纖維化最後發展到肝硬化和肝癌。還有一部分人群最終會發展到嚴重的狀態甚至會威脅生命。以美國為例，現在，人們接受肝移植的病因過去是以乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病為主。但是現在脂肪肝所導致的肝癌和中末期肝病成為了美國人肝移植手術的第二位的病因，而且還在呈現一個上升的勢頭。
另外，脂肪肝除了導致肝髒的不良結局，它還是冠心病—這一類疾病的獨立危險因素。大家都知道冠心病、心梗等等這都是威脅人類生命的、非感染性的主要的致死因素。而冠心病、心梗這樣心髒疾病的危險因素包括高脂血症、肥胖、高血壓、高鹽飲食、吸煙，這些大家都很熟悉了。但是，經過很多年的研究，人們認為脂肪肝也是冠心病的一個獨立的危險因素，也就是說有脂肪肝的人將來得冠心病的概率要比沒有脂肪肝的人，要高很多。
所以可以說脂肪肝是疾病開始出現危險的一個信號，預示著機體開始出現代謝危險的這樣一個信號。綜合這兩點，脂肪肝越來越得到重視也就不足為奇了。
既然脂肪肝產生的後果很嚴重，那麼怎麼治療呢?對我們醫生來說，脂肪肝的治療目前沒有非常好的藥物。這是因為它是一種和飲食及運動等生活方式相關的疾病。例如在飲食的過程中，熱量攝取的過多、喝了太多的含糖飲料或者吃太多含有反式脂肪酸的油炸食品等等，這些都會導致機體出現一個胰島素抵抗、肝髒的脂肪沉積，從而出現脂肪肝，所以脂肪肝的治療首先要改變生活方式。第二個產生脂肪肝的因素就是不運動或少運動。隨著現在生活壓力比較大，像北京這種大城市可能上班就很遠，很辛苦，工作壓力非常大。這裏典型代表就是IT行業從業者，從早忙到晚，還經常加班。用句流行語就是這種行業屬於“996”工作製。因此他可能缺乏時間去運動，進而導致脂肪肝這一類代謝性疾病的發生。所以從治療上麵來講，最重要的就是控製飲食和增加運動量。如果通過這兩個方式，能夠降低體重，比較輕的脂肪肝，就能得到一個逆轉。
那麼對於比較重的脂肪肝該如何處理呢?就目前來講，如果有10%的人已經出現了進展期的纖維化，甚至早期的肝硬化，我們對於他體重降低程度的要求就很高。比如說體重持續降低10%以上才能夠實現一個脂肪肝纖維化的逆轉。
由於大家對脂肪肝的認識時間還不是很長，目前仍然沒有針對脂肪肝的特效的藥物，最好的最基本的治療方法仍然是一個生活方式的一個管理，包括飲食的管理，包括體重的管理，包括對運動習慣的一個養成。
最後，我想借助醫學論壇網這個專業的權威醫學媒體平台傳遞給大家兩個信息。第一：脂肪肝還是需要重視的一個疾病，一部分病人可能比較輕，但是有一小部分病人，最終會發展成致命的一個疾病。第二就是脂肪肝的治療。因為它是一個生活方式所引起的疾病，最基本的一個治療手段就是通過改變生活習慣來調整你的生活方式。盡管現在國際上各個大藥廠都在研發治療脂肪肝的藥物，我相信在不久的將來，也會有一些針對性的藥物出現來治療脂肪肝，但是，我們還是希望大家不要走到吃藥這一步，而是能夠通過一個健康的生活方式來獲得身體的健康。
張晶教授簡介
北京佑安醫院知名專家。擅長酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的診斷與治療;各種急慢性肝病的診斷與治療，尤其是丙型肝炎、藥物性肝病、重症肝病肝衰竭救治、肝癌的綜合診治。
