昆明醫科大學第一附屬醫院感染病科唐寶璋教授
概 述
在醫學科學發展的長廊裏，昨天，新中國成立後，由於“預防為主，防治結合”的衛生方針、政策的貫徹實施，和人們生活水平提高，我國病原體引起的絕大部分傳染病、寄生蟲病被消滅或發病率明顯降低。隨著肝炎病毒的發現、研究不斷深入，乙型肝炎成為主要疾病，防治乙型肝炎成為傳染科和傳染病醫院的主要的任務。然而，麵對慢性活動性乙型肝炎，長期無有效的治療方法，預後差，病死率高，當醫生很無奈，就沒勁。近30 多年來，由於國際上有效抗乙肝病毒藥物研製成功、發展，使慢性乙型肝炎的病因治療進入了新時代。今天，在中國大地上，這些科室和醫院，借助醫學科學進步的翅膀，煥發出了青春活力，在騰飛，在發展，徹底改變了原來的麵貌。專科醫生也有了作為，充滿了朝氣、熱情和動力。伴隨著丙型肝炎抗病毒突破已可以根治，全球肝病領域研究飛速發展，已超越了胃腸疾病。目前，後者新藥研發低迷，研究發展滯後，隻是內窺鏡發展較快一些。多年以來歐美國家和中國的一些專家、學者提出，肝髒病學應從胃腸病學中分離出來，成為一門獨立學科，而另一些專家、學者則持不同意見，迄今仍在爭論中。近年來，常常聽到很多年輕醫生感慨說：肝病領域極具誘惑力，值得終生定位，成為深入學習、研究的目標，我個人也有同感。肝髒病這浩瀚無邊的大海，國內外一些精英人才、國家研究團隊，也充滿濃厚興趣，投入這一領域的研究，使肝髒病學成為當今前沿的研究學科，碩果累累。我國廣大的肝病患者，因為國家又有了好的醫改政策，也為此感到歡欣鼓舞。
由於自己數十年來在臨床一線的工作實踐，接觸了廣大的肝病患者，深切地感受到了他們的痛苦和訴求、迫切需要我們給他們普及更多一些肝病的主要知識，讓他們不要再病急亂投醫，以免造成不必要的物質和精神損失，並能即時得到正確的處理和診斷、治療。為此，最近寫了這三篇肝病的健康教育文章，奉送給大家，並與同道交流臨床經驗。
第一篇，嗬護好人類健康的守護神——沉默的肝髒
簡介一些相關知識，以增加我們對肝髒——人體這個重要而神秘器官的認識，使肝病患者嗬護好人類健康的守護神。
第二篇，肝髒病學——獨立學科的誕生
讓我們更多了解一些國際肝髒病學現狀，以增強我們對肝病治療的信心。慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者，找感染病科、肝膽病科的專科醫生，按照《指南》，給予規範化的抗病毒治療，肯定會獲得好的療效，阻止病情發展，減少晚期肝病、重型肝炎的發生，同正常人一樣過健康的生活。
第三篇，充分發揮現代醫學科技成就的巨大功能
——預防和減少我國晚期肝癌的發生
總結經驗教訓：
在目前，已有療效肯定的乙肝抗病毒藥物、成熟的用藥經驗和B超等影像學篩查肝癌準確的條件下，發生了不應該發生晚期肝癌的悲劇。告誡我國廣大的乙肝病患者，要在專科醫生的指導下，按照相關《指南》，進行診治、監測，病人不能憑自己的感覺判斷病情。我們要充分發揮現代科技成就的巨大功能，預防和減少我國晚期肝癌的發生。
第一篇 嗬護好人類健康的守護神——沉默的肝髒
肝髒位於人體右上腹，平均重約1.5公斤，這個神秘的髒器——人類健康的守護神，我們應該很好嗬護。肝髒是除人的大腦外，功能最多的器官。它行使著消化、代謝、儲蓄、貯血、解毒等重要生理功能，並直接參與調節物質代謝、人體免疫、防衛、凝血等機製。肝髒是人體最重要的無可替代的一個大器官，也是人體內最大的生物化學工廠，裏麵至少有600多種酶(催化各種生化反應必須的物質)，進行著500種以上的生化反應。肝髒，承載著生命之重托，它每分鍾要默默完成5000多種重要功能，以保持身體的正常運轉。
肝髒是人體內體積最大、物質代謝最活躍的器官，它幾乎參與體內一切代謝過程，包括糖、蛋白質、脂肪、水、鹽、維生素、激素及其他生物活性物質、藥物等的代謝。例如白蛋白、膽固醇、各種酶和許多凝血因子的合成，激素的滅活等等，都主要在肝髒進行，可以說肝髒是物質代謝的中樞。在各種內髒中，肝髒是體內代謝最旺盛的器官，也是人體能量代謝的中心，是一座人體內的發電廠，產熱量也大。
肝髒也是體內最大的一個消化腺體，肝細胞能不斷地生成膽汁酸和分泌膽汁，膽汁可促進脂肪在小腸內的消化和吸收。每天約有600-1100ml的膽汁，經膽管輸送到膽囊，膽囊將膽汁濃縮貯存，需要時膽囊收縮又把膽汁排入十二指腸。
肝髒又是人體內一個重要的淨化器——主要的解毒器官。來自胃腸道和體內的病原微生物以及有害物質，如細菌、各種毒素、毒物、異物等，通過肝髒時能被清除和分解，使循環中的血液純淨，無毒無害。解毒方式主要有：(1)化學方法：如氧化、還原、分解、結合和脫氧作用。(2)分泌作用：毒物可隨膽汁分泌排出。(3)吞噬作用：肝內的巨噬細胞吞噬病原微生物以及各種有害物質。
肝髒還是人體的一個大的免疫器官，是人體免疫係統的一個重要組成部分。它積極參與全身的免疫反應，和全身的免疫反應相互影響、調節。肝髒除能產生超氧陰離子以殺滅細菌，產生幹擾素發揮抗病毒作用外，肝髒還是免疫球蛋白和補體(為體液免疫的兩種主要成分)的主要產地，也是處理抗原、抗體的主要場所，它參與保持正常的免疫功能，防止機體受損。同時，肝髒又是一個沉默的器官，無數的肝細胞、免疫細胞晝夜不停默默繁忙地做著各種複雜的工作，並且是戰鬥在一線的一位無畏勇士，及時清除進入肝內的各種毒物(解毒)和病原微生物，無私地奉獻，默默承受其損害。
肝髒是人體內多種凝血因子的主要製造場所，人體內12種凝血因子，其中4種都是在肝內合成的。重症肝病時，凝血因子合成減少，造成凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度降低，發生出血傾向。
肝髒是人體唯一能再生的髒器，因為它有極豐富的血流量(約占心輸出量的1/4)，具有雙重血液供應，分別由門靜脈和肝動脈共同提供。70%～75%血供來自門靜脈，含豐富的營養物質;25%～30%血供來自肝動脈，含豐富的氧氣。因此，肝髒自身具有強大的再生能力和代償功能。(1)在動物實驗中，大鼠的肝髒切除2/3後，觀察肝髒再生，可見在術後10-14天內可使肝總量恢複，以後肝再生終止。切去狗的肝髒80%～90%以後，在4～8周內可由殘存的肝組織再生大量的肝細胞，而使肝髒重新達到原來的重量。人類當肝髒受到外傷或疾病損害時，損傷的肝細胞通過自衛和代償機製，可將被破壞的肝組織清除，同時又能再生出新的肝細胞和其他相關細胞，以恢複肝髒的結構與功能。肝髒因病需外科手術時，切除30%～40%肝髒後，一般能在2～3個月內恢複正常。(2)肝髒對局限性損傷往往不引起肝功能障礙，因為人的肝髒還有很強的代償功能，一般剩餘20%的正常肝組織，即可維持肝髒的正常功能。
在實際生活中，常常存在需要我們引起重視的一些問題。因為肝髒在行使正常的功能的同時，自身也會受到損傷。尤其是在感染、使用損肝藥物時;在不良的生活方式中，比如過度營養、酗酒等。這些因素均可導致各種肝損害/肝病。正常人經常會發生肝髒短時間輕度的損傷，它自身可以自行修複，可以不必緊張。但在許多情況下，我們需要予以重視。(1)脂肪性肝病：不同程度的脂肪肝患者，對肝髒長時間的帶病工作，普遍不重視，這種態度是不對的。如果脂肪肝患者，長期不改變生活方式，如適當運動;不調整高脂肪飲食結構的習慣：也不治療，病情會加重。最近國外研究證明：脂肪肝如果病情不斷加重，也會發展為重病患者，也有變為肝癌的。(2)藥物性肝病：不停地使用損傷肝髒的藥物，造成藥物性肝病，也常常被忽視。 這時我們也需要監測，即時發現肝損傷，停用損肝藥物，停止損肝因素的作用，並給予即時治療;不能憑感覺，認為無明顯的毒副作用，就不給予重視。發現有肝損，還繼續用，並且也不治療。(3)酒精性肝病：酒徒們，對肝髒長期帶病上班，習以為常。酗酒成性者，長期損傷肝髒、折磨肝髒，熟視無睹。愛酒如命的酒徒，不愛護健康，不珍惜生命，要一直喝酒到晚期肝硬化，吐血、頑固性腹水，才肯罷休(甚至有的還不善罷甘休)。但此時醒悟，悔之晚矣，他生存期縮短。所以，奉勸酗酒成性者，為了自己的健康，應堅決戒酒。20世紀60年代，估計全世界每年最少有31萬人死於肝硬化，其中大多數為酒精性肝硬化。據估計中國酒精性肝病20世紀90年代的發病率較80年代前約增加30倍，近年來中國酒精性肝病發病及死亡情況，呈迅速上升趨勢。提倡酒文化者認為，飲少量、適量的白酒、紅酒有利於健康，但這個度的把握很困難，一旦越過這個界限，就會損傷肝髒。而往往喜愛酒文化者，常常是長期超界限飲酒的朋友，患有不同程度的酒精性肝病。當然，此時，就必須戒酒，如果再繼續飲酒，肝病肯定會加重。發展為酒精性肝硬化還繼續酗酒，患者5年的生存率甚低，病死率可高達50%。(4)病毒性肝炎：乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)感染導致的肝病、肝損害同樣嚴重，幸運的是由於科學家們的努力，已經研製出許多有效的抗病毒藥物，治療效果很好。因此，HBV、HCV感染者，我們要重視自己的健康，應經常定期去作必要的檢查。然後根據檢查的結果，到正規醫院，找專科醫生給以正確處理。HBV攜帶者，不需要治療，很好保健;慢性乙肝活動期，需要即時進行規範治療。現在丙型肝炎已可治愈，相信慢性乙型肝炎的治愈已不遙遠。
重視嗬護好沉默的肝髒：肝髒是一個沉默的器官，是一位人體的可敬重要成員、樂於默默無私奉獻的勞模。人肝髒受傷後自己修複。肝髒很堅強，是一位很有修養的雅士，有困難，有痛苦，有病，它都默默承受著，不呻吟，不作聲。不像心髒、肺等髒器，它們不舒服，就會訴說，心跳加快，呼吸加速，說心痛，缺氧，實在難受，你不管它，它就會大聲抗議，表示不滿，說它痛苦，發出警報，要求醫生給予幫助。如果出現頻發心律失常，呼吸困難，心肺就會立即向醫生，發出呼救聲!肝髒不會嬌氣，它承受痛苦和損傷的能力很強，不超過極限，它是不會表現的，甚至到了早期肝硬化，小肝癌，病人都可以沒有症狀。所以我們不能忽視它，怠慢它。因此，對肝病病情的判斷，就不能憑患者的感覺，錯誤地認為無症狀，就是健康。我們知道肝髒在人體中的重要地位，也認識它具有的上述這些性格特點，就應該要特別細心地嗬護好它。要定期地作檢查，特別是HBV感染者，以便及時發現疾病，及時給予正確的治療。早期肝硬化、小肝癌主要是通過B超、CT和磁共振(MR)等影像學檢查發現，而不是主要由血液指標的檢測結果來確定。肝髒為了人類的健康生活，不但勤奮地工作著，忘我地抗擊著各種致病敵人的進攻，堅決地守護著人類的健康。肝髒甚至還有自我犧牲精神，對於酒徒的長期大量酗酒，對於麻醉藥物成癮者無休止長期使用損肝藥物(如對乙酰氨基酚——撲熱息痛等)，肝髒都會默默地承受著這長期對自己健康的摧殘，甚至發展到終末期肝病、肝功能衰竭，也不啃一聲。但是，我們應該給這類酒徒、麻醉藥物成癮者一個忠告，你們絕不能如此自私，隻顧自己享樂，就殘忍地不顧肝髒的痛苦。你們應該理智地盡快戒了這些毒品，否則，你們的肝髒和你們的生命將會同歸於盡。你們不能因為肝髒對損傷和疾病的折磨有極大的承受能力和代償功能，就讓它經常帶病工作，長期的默默承受損害，長期的讓它超負荷運轉——超負荷地工作，超負荷地解毒等。雖然說，肝髒具有強大的再生能力和代償功能，但是，長期超負荷運轉，不要說是肝髒，即使是金屬機器，如果長期超負荷運轉，鋼材都會斷裂。你們不能長期不斷地損傷肝髒，使大量的肝細胞炎症、壞死，直到病情發展到，僅剩下很少的肝小葉、殘存很少的肝細胞(在工作)，肝功能衰竭、晚期肝硬化、肝癌等晚期肝病，才後悔。我們不要因為機體的這個重要成員——肝髒，忠誠的人類健康的守護神，一向踏實肯幹，不追求名譽的無名英雄，由於它常常沉默無語，倒反忘了它。我們應從長遠考慮，我們想要肝髒更長久守護你的健康，服務你的健康，我們就必須立即行動起來，戒了毒品，讓肝髒正常工作，重視對沉默的肝髒的保護、愛護。我們需要格外地關心它，嗬護它，讓它有充分的休息時間，供給它所需的營養物質(當然，也不能營養過度，造成超重、肥胖、脂肪肝等)，以便使它愉快的生活，很好的完成它擔負的繁重而光榮任務。尤其是有病的肝髒，更要讓它減少工作量、工作時間、工作強度，並給予正確的治療，讓它好好休養生息，早日康複，使肝病患者健康長壽。
肝髒是一個複雜的科學世界，肝髒是一部可以書寫數百萬字的專著，準確的應該說《肝髒病學》是一部永遠也寫不完的巨著，值得我們深入學習、研究。肝髒是人類健康的守護神，默默地工作，無私地奉獻，我們不能怠慢它，應該全麵、細心、長期、全心全意地嗬護好它。
參考文獻從略
第二篇 肝髒病學——獨立學科的誕生
賈繼東等指出：肝髒病學(hepatology)是從消化病學(gastroenterology)中逐漸發展和獨立出來的臨床學科，其主要內容包括病毒性肝炎、化學損傷性肝病(酒精、藥物、毒物等)、自身免疫性及膽汁淤積性肝病、遺傳代謝性肝病及血管異常性肝病等臨床診斷和治療。它不僅涵蓋了從急性肝損害(包括急性肝衰竭)、肝纖維化及肝硬化(終末期肝病)及原發性肝細胞癌各個階段，而且涉及各器官係統與肝髒疾病的相互關係。肝病的診斷手段涉及生物化學、病毒學、免疫學、細胞和分子生物學、病理學和影像學。治療手段包括化學藥物、生物製劑、微創介入、外科手術及肝移植等。
在國際上，肝髒病學作為一個獨立的學科出現於20世紀50年代，近20多年是肝髒病學快速發展時期。目前，美國、歐洲和亞太地區肝病學會都有影響力很大的年會及影響因子很高的雜誌。
因此，歐美國家和中國的專家、學者，對於肝髒病學作為一門獨立的學科與胃腸病學是分開，還是繼續合作，展開激烈討論已有相當一段時期，主張分與合的雙方各持己見，目前仍在爭論。
力主獨立的專家、學者，認為肝髒病學是醫學的一個分支學科，綜合研究肝髒、膽囊、胰腺、脾髒這些器官疾病及其治療。近年來，肝髒病學領域突飛猛進的發展，肝髒病研究的國際化，囊括了肝髒病學領域的最新進展和突破，使肝病的診斷和治療水平大大提高，出現了很多準確診斷方法，相繼研製出許多有效的治療藥物，尤其是乙型肝炎、丙型肝炎抗病毒治療的重大突破，同時，高質量研究發表的論文也多。其專業性越來越強，所以，肝髒病學已逐漸成為相對獨立的一個學科。更有學者認為，如果整合各相關科室，組建成一個完全獨立肝髒病學科，將有助於專業醫師培訓和提高專業技能，進一步提高肝病的診治水平，來適應肝病發病率高，滿足眾多患者的需求。而這麼多年來胃腸病學則發展滯後，新藥研發勢頭低迷，隻是內窺鏡的檢查發展快一些。
強烈反對完全分開的專家、學者認為，肝髒病學與胃腸病學完全分開，會削弱雙方的力量，影響未來兩個學科的發展，使肝病醫生由於胃腸病知識缺乏，遇到複雜情況時，比如同時合並胃腸疾病時，就不能處理等等問題。
下麵就是美國學者一些不同觀點的闡述
2008年10月《美國胃腸病學雜誌》上的一篇文章，作者是美國梅奧醫院塔利(Talley)。塔利指出，近年來，肝髒病學發展迅速,有效的抗丙肝病毒治療使患者持續病毒學應答率顯著改善;環孢素的應用以及專業肝髒移植中心的發展,大大提高了肝移植患者生存率。此外許多抗病毒藥物相繼問世，對非酒精性脂肪性肝炎處理意識得到提高……。而反觀胃腸病領域，新藥研發勢頭低迷，就連投給《美國胃腸病學雜誌》的文章也大多與肝髒有關。
肝病醫師更願意參加肝病學年會，而不是美國消化疾病周(DDW)或美國胃腸病學院(ACG)的年會。影響因子排在前5位的消化病學雜誌中，有2本是肝髒病學雜誌。
肝髒病學的諸多進展也帶來了一些新情況,如對肝病醫師的培訓模式需要改變。一種日漸流行的說法是,未來5～10年內，內科住院醫師可繞過傳統的胃腸病學培訓，直接接受肝髒病學知識培訓而拿到執業資格。
另外，在三級轉診中心特別是移植中心，對肝病患者的處理非常複雜,需要醫師具備高層次的肝病專業知識。在這些中心，請其他專業醫生會診非常方便，所以有人認為這些醫師不必掌握胃腸病學專業知識。
塔利認為，所有這些都顯示，胃腸病學與肝髒病學兩者漸行漸遠，因此他提出質疑,這種局麵對患者或是對於亞學科的發展真的有利嗎?
2009年1月15日 美國肝髒病學會(AASLD)主席回應
二者需要更緊密的合作，而不是分手
AASLD前任、現任和候任三位主席在今年第一期的《美國胃腸病學雜誌》上代表AASLD聯合撰文，對肝病學和胃腸病學“分手”的傳聞作出了回應。
他們認為，近年來肝髒病學得到了迅猛發展，這些進展歸功於多年來對分子生物學、免疫學、遺傳學、病毒學研究的大力投入和內外科治療手段的更新,但這並不代表肝髒病學和胃腸病學正在分離或即將分離。
毋庸置疑，如果將肝髒病學作為一個完全獨立的學科，將有助於提高醫師的專業技能。最近美國的一項調查顯示，從事肝移植的專業人員非常緊缺，雖然有效的治療手段已經成熟，但患者卻因專業人員短缺而無法從最新醫療技術中獲益。在這種背景下提出直接對醫師進行肝髒病學知識的培訓就可以理解了。但這會削弱醫師原有的胃腸病學專業知識，因此，三位主席認為,對肝病醫師進行至少1年的綜合胃腸病學的知識培訓非常必要。
另外，肝髒病學的迅速發展使其臨床實踐變得越來越複雜，也給目前接診大量肝病患者的胃腸病學醫師帶來了嚴峻挑戰。當患者出現複雜肝髒並發症時，如果接診醫師是胃腸病學醫師或全科醫師，由於他們很少或從未接受過最新的肝髒病學知識培訓，他們也會很難處理。
塔利擔心，肝病學和胃腸病學的精細分科將有可能使肝髒病學醫師隻會處理單純肝病患者，當這些患者出現與肝病密切相關的其他胃腸道疾病(如營養問題、炎性腸病)時，他們就會束手無策。因此，這種精細分科可能隻適合於專科中心,而不適合於大多數醫療機構。
針對塔利提到的擔憂，AASLD也在采取多種解決方法，其中最重要的一個方法就是與姐妹學會密切合作，使培訓更加合理，並使高級培訓覆蓋胃腸病學的多個方麵，包括肝病、炎性腸病、內鏡以及其他分支學科。一個由美國胃腸病學會(AGA)、美國胃腸病學院(ACG)、美國內鏡學會(ASGE)和AASLD共同參與的培訓工作組已經成立。
美國內科委員會也正在采取一項措施，即胃腸病學醫師在接受3年的綜合胃腸病學培訓的過程中，第2年就有機會接受專業培訓如肝病、炎性腸病和內鏡。三位主席認為，這個方案僅僅是四個學會開展廣泛對話的開始，他們強調,胃腸病學與肝髒病學的關係需要學科成員之間坦誠溝通，相互信任。
總之，AASLD三位主席強烈反對肝髒病學與胃腸病學分手這種說法，胃腸病學與肝髒病學應走得更近些，分開隻能削弱雙方的力量。
近年來,肝髒病學研究進展迅速，而胃腸病學研究相對進展緩慢。這導致肝病學的學術交流與培訓模式似乎與胃腸病學漸行漸遠，事實果真如此嗎?
目前，歐美多數國家主要肝病是酒精性肝病，是由消化科醫生進一步培訓成為肝病科醫生。我國主要肝病是病毒性肝炎，多由傳染科醫生承擔肝髒病的診斷和治療。
參考文獻從略
第三篇 充分發揮現代科技成就的巨大功能
——預防和減少我國晚期肝癌的發生
引言
——文章的初衷
一、二例晚期肝癌的沉痛教訓
——病例介紹和分析
二、預防和減少晚期肝癌發生的有效措施
——簡介國內外乙肝相關的研究進展
（一）給予正確的抗病毒治療
1、國內外慢性乙型肝炎防治指南
2、確立抗病毒治療慢性乙型肝炎的曆程
3、我國為世界醫學的發展作出了重要貢獻
4、患者治療的依從性很重要，不聽信虛假宣傳
（二）需要進行終生監測
1、早期美國肝病學會指南
2、B超等影像學檢查為肝癌定期的篩查項目
3、早期肝硬化、小肝癌，患者常無臨床表現
4、值得警示痛徹心扉的回顧
三、總結
引言
——文章的初衷
這篇文章的初衷在於普及、重視寶貴的現代科技成果的應用，從不應該發生的二例晚期肝癌的沉痛教訓說起。全世界每年約有65萬人死於乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌。我國為肝病大國，肝癌給我國人民造成的健康、生命和財產的損失是巨大的。我國政府十分重視肝病的防治工作，製定並實施了一係列政策。實踐證明，現在已經有了許多防治晚期肝病(包括肝癌)的有效措施，我們要充分發揮這些現代科技成就的巨大功能，應用新的藥物、新的診斷、治療方法，總結經驗，吸取教訓，減少和阻止晚期肝癌的發生。中國的肝硬化、肝癌60%～80%有乙肝背景，即由HBV感染導致。我國每年約有11萬人死於肝癌，占全球肝癌死亡人數的45%。晚期肝癌比早期小肝癌的預後差。
這二例晚期肝癌，如果發生在30多年前，實屬無奈。現今發生，確實不應該，這是一個沉重的話題，這是一個值得引起廣大乙肝病毒(HBV)感染者(包括HBV攜帶者和乙型肝炎病人)重視的問題，是一個需要認真吸取的沉痛教訓!因為30多年前，還沒有抗病毒的藥物，而現在已經有了許多有效的抗病毒藥物和檢查早期小肝癌較完善的B超等影像學係統。因此，不該發生這類病例。患者的正確態度應該是，對於慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染，既不必害怕，也不能輕視，不能憑感覺來判斷病情，應很好聽從醫生的指導，絕大多數是可以避免晚期肝癌等這類肝病發生的。
2018年4月25日上午我在醫院的門診就診的病人中，發現的第二例晚期肝癌患者，經初步診斷為晚期肝癌後，接下來作一係列檢查，最終確診。近幾天來，心情一直很難過，很同情他們一家人，但是，有什麼用呢，此時醫生能力已很有限了。因為盡管國內外現已有許多內外科新方法治療晚期肝癌，療效已有明顯提高，然而，早期小肝癌與晚期肝癌的治療效果和治療成本是不能相比的，差別很大，是沒有可比性的。如果乙肝病毒(HBV)感染者能夠遵從感染病科、肝膽病科專科醫生的指導，雖還不能說絕對不會發生肝硬化、肝癌，但發生率可以大大降低，即使發生，也會早期發現、早期治療，結果、預後都會比肝硬化失代償、晚期肝癌要好得多。因此，這兩例典型案例，有必要介紹給廣大肝病患者及家屬，使大家吸取教訓，急切希望不斷重複出現的這類不幸悲劇，不再發生或發生率減小到最低水平。由於一旦發生，我們需要付出的代價太大了(包括精神的、物質的損失，身心健康也會受到巨大的摧殘)，讓人們難以承受!
一、二例晚期肝癌的沉痛教訓
——病例介紹和分析
二例晚期肝癌患者病情介紹如下：
例一：患者，男性，41歲，省外商人。2008年1月8日來我院門診就診，因肝區疼痛、乏力、納差一月，於1月10日門診以“肝癌?”收住院。患者乙型肝炎病毒感染多年，乙型肝炎病毒標誌物(HBVM)：HBsAg(+),抗-HBe(+),抗-HBc(+)，肝功能正常，沒有治療過。近一月來，出現肝區持續疼痛，並放射至右肩，伴乏力、納差，尿黃，無發熱。發病以來，神納、睡眠差，體重下降5公斤。
飲酒20年，5兩/日，愛人和4個孩子均健在。
體檢：鞏膜輕度黃染，頸部和雙手可見蜘蛛痣及肝掌，肝劍下、肋下觸及3～5cm，壓痛，脾未及。腹水征(—)，雙下肢不腫。實驗室檢查：肝功能明顯受損，HBVM：HBsAg(+), 抗-HBe(+),抗-HBc(+)。在門診就診時，我告訴他作完血液肝功能、乙肝病毒(HBV)學指標等檢測後，還必須作B超檢查，這項檢查很重要，多年來專家就很強調要定期作B超檢查。於是開了B超檢查單。B超顯示，脾大，門、脾靜脈增寛。B超診斷報告年輕醫生沒寫肝硬化的結論，我根據脾大，門、脾靜脈增寛的數據及其他資料。
臨床初步診斷為：1、慢性乙型肝炎;2、酒精性肝病;3、早期肝硬化。但還需要排除在肝硬化基礎上是否有癌變，因此，第二天給他約了B超室主任進一步作B超檢查，結論為：肝癌。
2008年1月10日收住院後，實驗室檢查：肝功能，A/G 33.3/32.4g/L,ALT23U/L，AST83 U /L,TB24umol/L,GGT342U /L,ALP259 U /L;HBVM：HBsAg225ng/ml(+),抗-HBe21Ncu/ml(+),抗-HBc12Ncu/ml(+)，HBV-DNA5.53×105cp/ml;AFP244.17ng/ml;血WBC11.9×109/L ，N80%，PLT452×109/L。14日又作MRI(平掃及增強)檢查，診斷意見：巨塊型肝癌，並肝內轉移，門靜脈右支癌栓形成。
最後確診為：1、慢性乙型肝炎;2、酒精性肝病;3、早期肝硬化;4、晚期肝癌。
這時候，這年輕的夫婦二人，就哭起來了，很悲觀，情緒很低落。我們一邊安慰著他們，一邊給予抗病毒、保肝降酶以及對症、支持療法等治療，並準備為患者選擇最佳的介入類治療方法。一周以後病情有所改善。後來，因為他們在省外買了保險，決定回當地省級醫院治療，於是1月17日很快辦完出院手續，乘飛機返回家鄉了。
當時，他們對我說，如果早認識我5～6年就好了(但一切都是後話，我心想“如果不存在”，沒有如果，隻有結果和後果，現隻有麵對嚴峻的現實，選擇目前認為最好的治療方法)。他們告訴我，5～6年來，他們在兩個省、市級的多家大、小醫院來回看病，雖然患者一直處於乙肝病毒感染狀態，並且長期飲酒，可他憑自覺無症狀來判斷病情，因此沒給護肝和抗病毒治療。而從最後晚期肝癌的結果來分析，這個過程(病程)中，病情是在加重和發展，然而，卻因為各種原因沒有作過B超檢查。
過去我們的醫生也常常認為這些無明顯症狀的慢性乙型肝炎病人，沒有必要作B超檢查，因為絕大多數人檢查結果正常。他們認為具有明顯肝區疼痛、消瘦、觸及肝髒包塊，才需要作確診檢查。可是，此時確診的肝癌已是晚期肝癌，對於臨床治療價值就很有限了，療效差，生存期短。醫生正確的診治原則，應該是早期發現疾病，早期診斷、早期治療療效佳，預後好。本例患者很長時期，都沒有作B超等影像學檢查，延誤了肝癌的早期診斷，以至於後來由於小肝癌的不斷快速生長，已長為巨塊型肝癌，並肝內轉移，出現了肝區疼痛、肝腫大等明顯症狀、體征，才來作B超、MRI檢查，此時已經發展為晚期肝癌了，延誤了病情。患者還應該戒酒,他飲酒量這麼大，這不是享受生活。因為酒精和乙肝病毒共同作用，會加重肝髒的損害，加速肝病的發展。著名演員傅彪就是由於原有慢性乙型肝炎，後來為了幫助 “兄弟”還債務，為拉廣告，經常陪眾多客戶喝酒，使肝病進展為晚期肝癌。
在臨床工作中，經常看到乙肝病人對自己的病情過於悲觀，在社會上被歧視，而且還常常被虛假廣告欺騙，強烈的責任感和同情心，驅使我2006年編著出版了
《愛護好你的肝髒——肝病的防治與保健》一書，他們看到了這本書，看了書中寫了乙型肝炎，還寫了酒精性肝病，他們要了這本書，看後從中有些收獲。他們冷靜下來反思，認為錢是賺了很多，然而健康才更重要，有健康的身體才能享受自己的勞動成果，生命才有意義。之前忙於掙錢，忘了過度勞累對健康的危害，忘了休息，忘了檢查、定期複查，終造成悲劇。
例二：患者，男性，43歲。2007年5月30日體檢發現肝功能受損，乙型肝炎病毒標誌物(HBVM)陽性，故於2007年6月5日來我院門診就診 。自稱無慢性乙型肝炎病史(因之前，從未作過乙型肝炎相關篩查，由此可見，病人不能以自己的感覺來判斷病情)，否認有自覺症狀。
無飲酒史，愛人和兩個孩子均健在。
查體：皮膚、鞏膜未見黃疸。頸部可見蜘蛛痣，肝劍下、肋下觸及1-2cm，脾未及。腹水征(—)，雙下肢不腫。實驗室檢查：肝功能，A/G46.9/35.4g/L,ALT133U/L，餘項正常;HBVM：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)，HBV-DNA2.0×106cp/ml;血WBC5.6×109/L，N46.5%，PLT165×109/L;B超示，肝膽脾胰未見異常。
診斷：1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化。
治療：普通幹擾素α1b 500萬U，肌注，每周3次，療程6個月。
治療半年後，病情有好轉，治療中僅有少許脫發，餘無不良反應。體檢：無黃疸，頸部仍見蜘蛛痣，肝劍下3cm、肋下未觸及，脾未及。
複查結果如下：
2007年12月17日肝功能，A/G49/36g/L,ALT151U/L，AST57 U/L,GGT56U/L;HBVM：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)，HBV-DNA103cp/ml;血WBC5.1×109/L，N48.6%，PLT158×109/L;B超示，肝膽脾胰仍未見異常。
此患者的病程可分為四個階段，以上為第一階段。
第一階段：2007年5月30日～2007年12月17日：幹擾素治療6個月。
這位患者是外省來打工的農民工兼經營一個小店，盡管在病曆本上寫了需要定期作B超等複查，反複囑咐應注意休息和規範治療。可能因考慮經濟問題，接下來的治療就未繼續，因無明顯症狀，可能認為病情已好轉，停藥、不複查，對病情無太大影響，這樣可以減少一些費用。因此，幹擾素治療半年後，停藥7個月，其間一直未來複查。
第二階段： 2008年1月～2010年1月，中間病情複發，但僅口服抗病毒等藥物2個月(2008年8～9月)，前後自己停藥約2年。
於2008年8月7日前來就診。主訴近2月來，勞累後神納欠佳，病情複發。病情複發的原因為過度勞累，抗病毒療程不足。
體檢：鞏膜輕度黃疸。頸部仍見蜘蛛痣，肝劍下觸及4cm，脾未及。實驗室檢查：肝功能，A/G37/37g/L,TB61umol/L,ALT535U/L，AST520U/L,GGT185U/L;HBV-DNA1.7×106cp/ml;B超示，膽囊壁增厚，肝脾胰未見異常。
診斷同前，治療：替比夫定、當飛利肝寧。口服抗病毒及護肝藥物僅治療2個月後，又自己停藥約2年。雖然醫生告知了治療中，不能隨意停藥，否則病情可複發或加重，停藥要聽從醫生意見。
2010年2月24日神納正常，因偶出現惡心就診。肝功能：A/G48.5/39.3g/L,TB25.6umol/L,ALT138 U /L，AST85 U /L,GGT146 U /L;HBVM：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)，HBV-DNA9.2×105cp/ml;B超顯示，1、肝損傷，門靜脈1.1 cm;2、脾梢大(厚4.3 cm，長11.1 cm)。這次病情有加重，肝脾增大，原因為有效的抗病毒治療時間很短，病人用藥的依從性不好很突出。
診斷(同前)：1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化。
治療：普通幹擾素α1b 500萬U，方法同前，同時，休息及加強營養。
治療近一年(11個月)後，病情明顯好轉，神納正常，惡心消失，肝區偶不適 。實驗室指標也明顯改善，療程中逐漸好轉的資料如下：
2010年5月31日 肝功能：A/G53/37.7g/L,ALT64 U /L，AST53 U /L,GGT47U /L;HBVM：抗-HBe(+)，抗-HBc(+)， 其餘(-)，HBV-DNA∠103 cp/ml;血WBC6.69×109/L，N63%，PLT203×109/L。
9月1日 肝功能：A/G49.6/34.2g/L,餘項正常;HBVM：抗-HBe(+)，抗-HBc(+)，其餘(-)，HBV-DNA∠103cp/ml;血WBC6.69×109/L，N63%，PLT203×109/L。B超顯示，肝回聲梢增粗。
2011年2月22日 肝功能：A/G51.6/39g/L, 餘項正常;腎功能：正常;HBVM：抗-HBs(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)， 其餘(-)，HBV-DNA∠103cp/ml。
第三階段：2010年2月24日～2011年2月22日，幹擾素治療11個月。
共二次幹擾素有效抗病毒治療，療程約1.5年(第一次6個月，第二次11個月)，療效明顯，症狀消失，肝功能、病毒學指標好轉。但以後自行停藥至今已7年(2011年3月～2018年3月)。
第四階段：2011年3月～2018年4月，自己停藥7年，也未進行任何隨訪複查。
2018年4月25日就診，近一月來，因肝區隱痛，神納差，體重減輕，伴輕微咳嗽，不發熱，前來就診，於2018年5月2日疑為慢性乙型肝炎發展為晚期肝癌收住院。
體檢：消瘦、呼吸平穩，無黃疸，頸部可見2枚蜘蛛痣，未見肝掌。腹平軟，肝脾欠清，肝區、右下背、腰部輕叩痛，腹水征(—)。
實驗室檢查：4月25日肝功能：A/G43.1/40.2g/L,ALT16 U /L,AST33 U/L,GGT133U/L,ALP196 U /L;HBVM：抗-HBs53.00mIU/ml(+)，抗-HBc1.68IU/ml(+)， 其餘(-)，HBV-DNA∠5.0 ×102IU/ml;血WBC11.6×109/L，RBC5.2×1012/L,N72.6%，PLT384×109/L。B超顯示,1、肝右後葉實性包塊(10.0×9.1cm)，多考慮肝癌;2、肝腎間實性不均質包塊，與右腎上極重疊，多考慮惡性腫瘤(轉移性病灶不除外)。胸片診斷：雙肺多個類圓形軟組織密度影,肺轉移瘤可能。5月3日PT13.7秒/11～15秒(參考值)，INR1.07(>1.2為異常);AFP200.36ng/ml;病原學：抗-HAV-IgM, 抗-HCV, 抗-HEV, 抗-HIV,梅毒螺旋體抗體，均(-)。5月8日CT(平掃+增強)檢查,胸部診斷：雙肺多發結節及繼發性腫塊。腹部診斷：肝右葉巨塊型肝癌，並鄰近右膈肌，右肝腎間隙及右腎上腺、右腎上極實質受侵，肝門區淋巴結轉移，門靜脈右後支及肝右靜脈癌栓形成可能。
最後診斷：1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化;3、巨塊型肝癌並肺、腎等髒器轉移。
治療方案：現在根據患者病情，選擇先肝癌介入治療，然後肺轉移癌再采用體部伽瑪刀治療，加支持及對症等綜合治療。一些新的內外科治療晚期肝癌的方法，需要考慮療效肯定、毒副作用小和患者的經濟承受力等情況。
目前，雖然無黃疸，肝功能損傷輕，凝血酶原時間、國際標準化比值正常，表明肝髒炎症、壞死，不很嚴重。但是患者為晚期巨塊型肝癌並肺、腎等髒器轉移，主要疾病的病情很嚴重，能夠選擇的治療方法風險也很大，預後差，病死率高。當然，不治療就會更嚴重，病情發展會更快。讓病人及家屬充分知情後，權衡利弊，再決定治療。
病程中，我一直囑咐患者規範治療，定期檢查，然而，還是依從性不好，導致出現大家不願看到的結果，這深刻的教訓希望大家吸取。
本例小結：患者為慢性乙型肝炎、早期肝硬化，兩次幹擾素治療(第一次，2007年6月～12月，第二次，2010年2月～2011年2月25日)，總療程1.5年結束以後，當時總體治療效果好。肝功能恢複正常，HBVM：三項抗體陽性，其他均為陰性，HBV-DNA陰轉，B超顯示，肝回聲梢增粗，未見其他異常。因為抗-HBc(+)，還不能診斷為慢性乙型肝炎治愈。但至今停藥7年餘，也未作任何相關的複查隨訪。
從總體治療看，中期結果令人鼓舞，發生了HBsAg的血清學轉換，最難轉陰的HBsAg消失，出現了保護性抗體，而且抗體效價高(抗-HBs53.00mIU/ml)。目前，國內外抗病毒治療流行著一種通俗的評價療效的標準為：用獲得不同獎牌比喻。(1)銅牌(基本終點)：治療後，血清學HBV-DNA轉陰，已檢測不出。(2)銀牌(滿意終點)：治療後，血清學HBeAg轉換， HBeAg消失 出現抗-HBe 。(3)金牌(理想終點)：治療後，血清學HBsAg轉換，HBsAg 消失 出現抗-HBs，其餘指標均陰性，接近根治。若要達到病毒學治愈，還要求肝細胞內HBV-DNA消失，肝細胞核檢測不出HBcAg、cccDNA。
但可惜後續沒有鞏固加強。病程中病情反複波動，與患者治療不規範，多次自行停藥，用藥的依從性不好有關，總療程也遠遠不足，原有肝硬化基礎，導致病情慢慢發展為晚期肝癌，其間未能在小肝癌階段早期發現、早期治療，長期未作任何相關的複查的失誤是最沉痛的教訓。
2017年歐洲肝病學會(EASL)《乙型肝炎病毒感染臨床實踐指南》也指出：“慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者，HBsAg自發清除後，仍可出現原發性肝癌(HCC)。在亞洲一項隊列研究中，乙肝患者共287例，均給核苷類似物治療。在治療後HBsAg清除的患者中，有2例治療前為肝硬化的患者發生肝癌或死亡”。
國內外報告，即使僅有抗-HBc陽性，也有發展為肝硬化的病例。流行病學研究證明，乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者長期隨訪也不能絕對排除發生肝硬化、肝癌的可能。因此，這兩部分人群均需要長期作B超等影像學的檢查。
二、預防和減少晚期肝癌發生的有效措施
——簡介國內外乙肝相關的研究進展
現在回過頭來，總結一下，應該怎麼吸取教訓。這就是：全部乙肝病毒(HBV)感染者均應進行係統的管理，即應做好以下這兩方麵的工作，就會少發生不幸的病例或理論上有希望不再出現這篇文章題目論述的沉痛結果。
(一)給予正確的抗病毒治療
1、國內外慢性乙型肝炎防治指南
為了減少和阻止乙型肝炎病毒感染者發生肝硬化、肝癌，給予正確的抗病毒治療，這是第一道防線。按照中國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推薦意見。
(1)乙肝病毒攜帶者：暫時不治療。
(2)慢性乙型肝炎病人：有適應症者，選擇抗病毒藥物，給予規範的治療，足夠的療程。
(3)肝硬化病人：必須抗病毒藥物治療，優先推薦選用恩替卡韋或替諾福韋。失代償期，國內外指南意見多推薦(2015年美國肝病學會(AASLD)指南和2017年歐洲肝病學會(EASL)指南)為終生抗病毒治療。代償期，國內外指南推薦意見不一致，有的也主張終生抗病毒治療;有的意見則為長期抗病毒治療，但沒有給出長期的明確界線。失代償期禁用幹擾素，代償期也應慎用。
2017年歐洲肝病學會(EASL)《乙肝病毒感染指南》推薦意見：(1)代償期肝硬化患者，恩替卡韋0.5mg/日。(2)失代償期肝硬化患者，恩替卡韋1.0mg/日。(3)失代償期肝硬化伴腎功能不全患者，選用替諾福韋艾拉酚胺。並指出：“抗病毒治療可以改變失代償期肝硬化患者的自然史，改善肝功能，提高生存率”。
2、確立抗病毒治療慢性乙型肝炎的曆程
國內外指南，抗病毒藥物治療早已確定為慢性乙型肝炎的核心治療原則，其他藥物為輔助治療。目前，仍然認為乙肝病毒(HBV)所致的各種肝病，最佳的防治方法是抗病毒治療，這是病因治療，是最根本，最有效的治療方法。這個國內外早已肯定的治療原則，這個共識的形成是經曆了一個漫長的過程，這也是我從做住院醫生開始至今所見證的不平凡的歲月。由於科學家研製出的一係列有效的抗病毒藥物，抗病毒治療確是慢性乙型肝炎治療史上的一次革命，改變了之前，傳染科醫生對乙型肝炎不作為，現在變得有作為。
30多年前，認為治療乙肝病毒(HBV)所致的肝病，不是抗病毒治療，因為當時的理論——慢性乙型肝炎發病機製，認為造成肝損傷機製是病毒引起的免疫 紊亂，是免疫損傷導致肝細胞炎症、壞死，不是病毒直接的毒性作用。因此，治療是免疫調節，糾正免疫紊亂就行。治療病毒不重要，當時也沒有有效的抗病毒藥物，常規治療為免疫調節和護肝降酶治療。但是這類治療方法，療效一直欠佳，特別是按1984年全國《病毒性肝炎防治方案》分型的“慢性(乙型)活動性肝炎(簡稱慢活肝)”，一直困擾著傳染科臨床醫生，最棘手，一直沒有有效的治療方法，而且預後差，發展為重型肝炎多見，病死率高。而現在這類肝炎是抗病毒治療最好的適應症，最合適的治療病人，療效好，改變了原來的悲觀結局。
近30多年，研究發現引起免疫紊亂的根源是病毒，從而開啟了抗病毒治療的新時代，在《愛護好你的肝髒——肝病的防治與保健》書中介紹：“國內外確定了抗病毒在慢性乙型肝炎治療中的重要地位”。這些有效藥物從普通幹擾素到長效幹擾素(聚乙二醇幹擾素)，從拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定到替諾福韋(300mg/片)、 替諾福韋艾拉酚胺(最新美國研製25mg/片)相繼問世。
3、我國為世界醫學的發展作出了重要貢獻
30多年來，隨著臨床應用範圍不斷擴大，在數百萬病人的使用中，總結了豐富經驗，良好的療效改變了我國肝病的曆史。正如我在文章“簡介國內外乙型肝炎、丙型肝炎抗病毒治療的研究進展“中(全文在2016年8月12 日《肝膽相照網站》，8月15日在《中國醫學論壇網站》等網絡媒體上發表)介紹:”國內外慢性乙肝及其HBV相關性肝病的抗病毒治療，與30多年前的護肝降酶藥物治療效果比較，療效顯著提高。有效阻止了病情發展，大大降低了肝硬化、肝癌等晚期肝病的發病率和病死率”。如同乙型肝炎疫苗一樣，推廣應用後，有效阻止了乙肝病毒(HBV)傳播，顯著降低了乙肝病毒(HBV)在人群中的感染率，給人類帶來福音。抗病毒治療慢性乙型肝炎以後，這整個肝病譜的變化，在我國尤其更為顯著，因為我國為乙肝大國，晚期肝病的發病率和病死率大幅度下降，廣大肝病患者獲益顯著。
