與會專家

　　編者按 2008年9月，在上海召開的“腎移植受者免疫抑製藥物應用”的專家座談會上，來自全國腎移植領域的專家，就腎移植患者免疫抑製劑臨床應用中的問題進行了研討，並形成了《中國腎移植受者免疫抑製藥物應用上海共識》。本期A10~12版刊出該《共識》全文，供讀者參考。

　　隨著高效免疫抑製劑嗎替麥考酚酯（驍悉）等的廣泛應用，腎移植受者的免疫排斥反應已不再是移植醫師的難題，而如何合理應用各類免疫抑製劑，以及如何控製感染，提高患者的長期生存率，成為當前的目標。

　　引言

　　腎移植目前已被公認為救治終末期腎病的最佳治療選擇，而免疫抑製劑的應用是同種異體腎移植不可缺少的重要技術。

　　新型強效免疫抑製劑的不斷推出和抗體誘導技術的應用，使器官移植後近期的急性排斥反應顯著減少，腎移植患者短期生存率明顯改善。然而，根據歐美器官移植臨床大規模的調查研究顯示，同種器官移植患者長期生存率仍不理想，所有與免疫抑製劑應用相關的不良事件，尤其是對移植器官的不良影響成為腎移植患者長期生存的主要障礙。

　　無可否認，由於免疫抑製劑在同種異體腎移植中處於至關重要的地位，因此免疫抑製方案的設定及應用是否得當、劑量及濃度是否適宜，將顯著影響移植受者及其移植器官的短期和長期生存。

　　目前，腎移植的免疫抑製劑應用在臨床中依然存在諸多問題。我們旨在以循證醫學證據為導向，以腎移植受者免疫抑製劑應用安全、有效為原則，將免疫抑製劑應用相關的一些重要問題（並非所有問題），歸納成一個專家意見或建議的共識性文件，為腎移植免疫抑製劑的臨床應用提供參考依據，使其應用更為合理，防治急、慢性排斥反應更為有效，從而達到藥物療效的最優化和藥物不良反應的最小化。

　　1 腎移植受者免疫抑製藥物應用總體原則

　　1. 移植免疫耐受技術目前在腎移植臨床尚未建立，因而所有腎移植受者都需要長期服用免疫抑製劑預防移植腎排斥反應

　　移植免疫的基礎理論清楚表明，人體內長期存在的記憶T細胞尚不能被清除，現階段腎移植受者不具備肝移植受者免疫耐受的機製。對腎移植受者而言，耐受是暫時的（腎移植同時行供者骨髓移植可能例外）。盡管臨床有時可見到“依從性不佳”的腎移植受者“自動”停用了所有免疫抑製劑，並在一定時期內沒有發生排斥反應，但這種情況並不持久和安全。患者可能在一次感染或嚴重的創傷後，移植排斥機製將被激活，耐受終將被打破。這已被國內外許多臨床病例所證實。因此，目前腎移植受者長期維持免疫抑製治療是必須的，隻是維持劑量與方案有所差別。

　　2. 腎移植要取得長期良好的移植效果，應選擇“優化”的免疫抑製劑組合方案

　　傳統的免疫抑製劑方案麵臨“優化”需求，新型免疫抑製劑的應用可能又帶來新的免疫抑製劑組合方案。臨床製訂免疫抑製劑方案時，可以有多種組合與選擇，但應符合下列原則：

　　● 降低急性和慢性移植腎排斥反應；

　　●減少免疫抑製劑的毒副反應；

　　●減少腎移植後感染發生率；

　　●減少腎移植後腫瘤發生率；

　　●促進腎移植受者和移植器官的長期存活；

　　●有良好的成本-效益比。

　　腎移植受者在移植後不同階段要解決的主要問題並不相同，不同時間段免疫抑製劑應用的重點因而也並不一致。早期是降低急性排斥反應（AR），後期減少慢性移植腎失功，減少所有藥物相關的不良事件發生，促進移植腎及移植受者的長期生存。因而，移植醫師宜根據移植後不同階段的重點問題調整免疫抑製劑的應用。

　　3. 維持移植受者“適度”的免疫抑製，防止“免疫抑製不足”與“免疫抑製過度”對移植受者的不利影響

　　近年來大量循證醫學的證據表明，腎移植受者 “免疫抑製不足”可能導致移植受者和移植腎諸多危害和不良後果，包括AR、亞臨床排斥反應（SCR）和慢性排斥反應（CR），亦可導致移植器官免疫損傷，引起諸如移植腎功能下降、移植腎失功、受者致敏等嚴重不良後果，以及造成再移植困難甚至受者死亡。

　　而“免疫抑製過度”又會增加移植受者發生獲得性和機會性感染及腫瘤的危險。感染可通過直接和間接途徑導致免疫應答改變，誘發急、慢性排斥反應，引起動脈粥樣硬化和移植物功能衰竭，以及誘發腫瘤等不良後果。嚴重的感染可導致移植受者死亡。

　　移植醫師應盡可能動態權衡“排斥”與“感染”風險，以及免疫抑製劑效果與不良反應的風險。

　　4. 免疫抑製劑的個體化應用

　　對不同腎移植個體應用最適合的免疫抑製劑組合和劑量，使免疫抑製劑達到劑量與療效的最優化，不良反應最小化。“個體化原則”是目前及未來器官移植領域免疫抑製劑臨床應用的趨勢。

　　一種免疫抑製劑方案不可能適合所有患者。腎移植受者的免疫狀態、遺傳背景、基因多態性，與供者免疫及非免疫因素的相互作用等諸因素不盡相同，因而應當力求實行免疫抑製劑個體化應用。

　　未來需要解決的核心問題是建立器官移植受者免疫狀態的實時監測、識別與評價指標體係。現階段，治療藥物濃度監測（TDM）是目前監測移植受者免疫抑製狀況的一種切實可行的重要工具，建議給予有效利用。免疫監測尚處於發展階段，可以結合供受者免疫和非免疫等多項因素，藥物基因多態性、藥物基因組學、藥物蛋白組學、藥物代謝組學和藥物毒理動力學等資料，以及患者的病情動態變化，作為免疫抑製劑個體化應用的重要參考依據。

　　5. 醫師的經驗與循證證據相結合

　　移植臨床實踐及循證醫學的資料表明，經驗必須與循證證據相結合。移植臨床醫師應逐漸擺脫單純依靠經驗應用免疫抑製劑的習慣，由“經驗型”轉向“科學型”。在對免疫抑製劑劑量及應用方案做出重要變更或調整時，尤其應予注意。移植腎穿刺病理活檢是重要的循證醫學資料，應作為免疫抑製劑調整的重要參考依據。

　　新型免疫抑製劑不斷問世並應用於移植臨床，新的變化隨之產生。新的藥物組合中，免疫抑製劑的各組分血藥濃度參數也隨之發生了新變化。因此，舊的經驗可能不再適用，更新知識、更新觀念、獲取更多、更新的循證醫學資料，將給腎移植受者帶來更多益處。

　　6. 知悉與了解各種免疫抑製劑可能出現的不良反應、藥物相互作用、血藥濃度參考值、血藥濃度的影響因素、主要免疫抑製劑的藥代動力學參數等資料，以利於臨床合理應用及有效解決免疫抑製劑應用過程中出現的各種相關問題。

　　建議在應用新的免疫抑製劑前仔細閱讀藥物說明書，並詳細了解相關的循證醫學資料。