病例簡要介紹：
患者男性，56歲，右上腹脹痛3個月，黃疸2周。患者3個月來右上腹輕度脹痛，勞累後明顯；此前無黃疸，現感乏力、納差、體溫最高38 ℃，不伴畏寒、寒顫。否認慢性肝病史及近期用藥史。患者長期大量飲酒，近10年來平均每天飲高度白酒300 g；不吸煙。
查體示，肝肋下2 cm，質軟，邊緣較鈍，壓痛（+），餘未見明顯異常。生化檢查示，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）125 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）388 U/L，堿性磷酸酶（ALP）145 U/L，穀氨酰轉移酶（GGT）415 U/L，總膽紅素72.6 μmol/L，直接膽紅素40.1 μmol/L，凝血酶原時間（PT）為18.7秒，國際標準化比值（INR）為1.6；腹部超聲示，肝大，肝回聲彌漫增強，形態尚可；肝血管、膽管、膽囊及胰腺未見異常。
問題：
該患者可能的診斷是什麼？該如何治療？
酒精性肝病包括脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化等多種類型，其典型表現包括乏力、黃疸、肝髒痛性腫大，可伴有低熱，若患者有大量飲酒史且伴有上述症狀、體征時，須考慮該病。本文以一例56歲男性患者為例，與您一起梳理酒精性肝病的診治要點。患者主訴：右上腹脹痛3個月，黃疸2周。
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酒精性肝病在酗酒者中發病率約為10%~35%。本例患者為中年男性，有長期大量飲酒史，右上腹痛伴黃疸，應考慮酒精性肝病診斷。該病可以解釋本例患者症狀，但仍須進一步體檢和輔助檢查，以排除其他疾病（例如肝癌），同時評估肝損害嚴重程度（有無肝硬化）。
問診要點
腹痛的特點
詢問腹痛症狀可按照“PQRST”的順序進行，即Provoke（誘因）、Quality（疼痛性質）、Refer and Radiation（疼痛部位，有無放射痛）、Severity（疼痛的嚴重程度）、Time（疼痛發生的時間、次數）。
右上腹痛伴黃疸首先考慮肝膽疾病。肝髒腫大者多表現為持續性脹痛；膽絞痛往往在進食後加重，疼痛部位比較彌散，若膽石長時間嵌頓於膽囊頸部引起膽囊炎，則腹痛部位相對固定於右上腹，且伴有腹膜炎體征；胰腺癌造成黃疸者多已進入疾病晚期，典型病例會出現頑固性上腹痛，向腰背部放射。
黃疸的特點
需要了解黃疸持續的時間（病程）和變化規律（好轉還是加重）。近期出現的黃疸提示急性或亞急性病程，可見於各類肝炎（酒精性、藥物性、病毒性）；黃疸進行性加深說明肝病嚴重，見於梗阻性黃疸（例如胰頭癌）、淤膽性肝炎、肝功能衰竭等。
有何伴隨症狀
黃疸伴發熱和右上腹痛，須考慮膽係感染、肝膿腫、肝癌、酒精性肝炎等；伴劇烈寒顫、意識障礙和休克者，應警惕化膿性膽管炎；伴嚴重瘙癢則提示病變位於肝內小膽管，是原發性膽汁性肝硬化和（或）硬化性膽管炎的特征性表現；伴有貧血症狀應考慮溶血性貧血。
飲酒史、用藥史、病毒性肝炎病史
肝髒是人體內重要的代謝器官，酒精、藥物等多種因素均可造成肝髒損傷；而我國病毒性肝炎較為常見，應注意鑒別。
本例病情
右上腹輕度脹痛，勞累後明顯；此前無黃疸，現感乏力、納差、體溫最高38℃，不伴畏寒、寒顫，無瘙癢、嘔吐、腹瀉、黑便等。否認慢性肝病史及近期用藥史。患者長期大量飲酒，近10年來平均每日飲高度白酒300 g；不吸煙。去年體檢發現“轉氨酶升高”，超聲發現“肝大，脂肪肝”。
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該患者體檢未發現脾大、腹水、蜘蛛痣等肝硬化證據；患者肝髒腫大，但質地尚軟，亦不支持肝硬化，故進一步傾向於酒精性肝炎的診斷。同時，尚未發現酒精對患者其他髒器的損害。下一步應通過輔助檢查了解肝損害程度，並同時除外其他慢性肝病。
體征評價
約38%~56%的酒精性肝病患者可進展為肝硬化，在組織病理學上，急性病變（酒精性肝炎）和肝硬化往往同時存在，因此體檢須注意有無慢性肝病體征，例如肝病麵容、肝掌、蜘蛛痣。嚴重肝病失代償還可出現肝性腦病、腹水、消化道出血等並發症；酗酒患者常有不同程度的其他髒器損害，例如酒精性心肌病、慢性胰腺炎、營養不良、巨細胞貧血等，須同時評估。
本例病情
生命體征平穩，神誌清楚，計算力、定向力和記憶力正常；體型偏瘦，體質指數為21.6 kg/m2。未見皮膚色素沉著、肝掌、蜘蛛痣、撲翼樣震顫。淺表淋巴結無腫大；心肺查體陰性；腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝肋下2 cm，質軟，邊緣較鈍，壓痛（+），脾肋下未觸及；移動性濁音陰性，腸鳴音正常；雙下肢無水腫。
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本例屬於較為典型的酒精性肝病。由於本患者氨基轉移酶和膽紅素均有明顯升高，又有發熱、腹痛等症狀，係酒精性肝炎的典型表現，且目前並無酒精性肝硬化的證據。經曆了從症狀分析、體征評價和輔助檢查選擇等各個環節的思考，在排除了其他疾病（病毒性和藥物性肝炎）的基礎上，參考診斷標準做出酒精性肝炎的診斷。
輔助檢查及分析
血常規 長期酗酒者平均紅細胞體積（MCV）可升高，且易發生大細胞貧血；酒精性肝炎可有白細胞計數（WBC）增多。本例患者WBC 10.9×109/L，中性粒細胞百分比76%，MCV116 fL。
肝功能 酒精性肝炎氨基轉移酶升高大多不超過正常上限6~7倍，約70%~80%的患者天冬氨酸氨基轉移酶/丙氨酸氨基轉移酶（AST/ALT）>2；穀氨酰轉肽酶/堿性磷酸酶（GGT/ALP）多>2.5。膽紅素值很重要，可根據黃疸程度預測預後。若白蛋白明顯下降，則提示慢性肝病。
本例患者肝酶升高，ALT 125 U/L，AST 388 U/L，ALP 145 U/L，GGT 415 U/L；白蛋白正常；總膽紅素72.6 μmol/L（升高），直接膽紅素40.1μmol/L（升高） 。
凝血酶原時間 嚴重肝病時肝髒合成能力下降，凝血時間會有不同程度的延長。本例患者凝血酶原時間（PT）為18.7秒（正常值11~13秒），國際標準化比值（INR）為1.6（正常值0.8~1.2）。
腹部超聲 超聲有助於排除肝占位、膽道梗阻等疾病，了解肝髒形態、大小、脂肪浸潤程度以及有無肝硬化。該患者肝大，肝回聲彌漫增強，形態尚可；肝血管、膽管、膽囊及胰腺未見異常。
乙肝五項和丙肝抗體 病毒性肝炎在我國相當常見，在診斷酒精性肝病之前須予以排除。本患者檢測結果為陰性。
血清Ⅳ膠原 評價肝髒纖維化的指標。該患者檢測結果為陰性。
大便常規 篩查有無隱匿的消化道出血。該患者檢查結果為陰性。
肝穿刺 慢性酒精性肝病可引起一係列組織學改變，其中最關鍵的是肝細胞內脂肪聚集，進而導致的肝細胞損害。
肝穿刺活檢是酒精性肝病診斷和評估的金標準，但是該檢查為有創檢查，並非所有患者都能接受。
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對於酒精性肝病這樣的慢性疾病，治療的關鍵不在於醫生使用何種藥物，而在於勸說患者改變不健康的生活方式，這正是全科醫師的長處。醫生要與患者耐心溝通，贏得患者的信任，取得患者對治療的理解和配合。此外，戒酒不僅是診治酒精性肝病的關鍵，也是其他酒精相關性疾病（例如酒精性心肌病）的根本治療。
治療方案
戒酒 戒酒是酒精性肝病最重要的治療。
營養支持 予多種B族維生素口服，適當增加熱量。
糖皮質激素 予患者100 mg琥珀酸氫化可的鬆靜點。
保肝藥物 屬輔助治療，予本例患者多烯磷脂酰膽堿及多種維生素口服。
療效及轉歸
應用糖皮質激素後，患者體溫正常，一般情況明顯好轉，食欲恢複。患者遵醫囑成功戒酒，過程順利。3個月後其肝功能明顯好轉，半年後完全正常。
盡管在酒精性肝炎急性期應用糖皮質激素的有效性仍存爭議，但本例患者存在發熱、白細胞升高等炎症表現，且無明顯禁忌證，故酌情予小劑量糖皮質激素治療，效果較好。[未完待續，接《梳理酒精性肝病的診治要點2》]
