許多肺部疾病特征性的以多發結節為主要的異常表現。一般，術語“結節”用於描述圓形的肺部致密影，邊緣清楚或模糊，直徑不大於3 cm。HRCT評估和鑒別診斷多發結節的方法是基於結節的大小(小或大)、外觀(邊緣清楚或模糊)、衰減[軟組織或磨玻璃影(GGO)]和分布來考慮的。

常見多發結節性肺病的肺結節表現

肺結節的表現(邊緣清楚或模糊)，及其衰減，是實性(軟組織衰減)或磨玻璃影，在鑒別診斷中是重要的。

這五大疾病的結節如何分布，且看HRCT火眼金睛

在不同的疾病中，小結節可呈淋巴管周圍(淋巴管性)分布、隨機分布或以小葉中心分布為著。雖然在這些表現之間有一定的重疊，但在大多數病例中，在HRCT上結節的主要分布常是很明確的。一旦確定了分布類型，結節的總體分布(即上葉或下葉)或對稱性要在鑒別診斷中加以考慮

結節病

大多數在HRCT上顯示結節呈淋巴管周圍分布的病例，也許是95%患有結節病。幾乎所有的結節病病例，HRCT上的結節直徑從幾毫米到1cm或更大。盡管結節較小，常邊緣銳利，但也可以是邊緣模糊的(圖4-2、圖4-6～圖4-8)。

結節最常見於肺門旁支氣管血管周圍間質和胸膜下間質;組織學上，這些部位可見簇狀的肉芽腫。結節以斜裂和中央支氣管、血管周圍分布為著是結節病非常典型的表現。見於HRCT上的小葉中心性或小葉間隔的結節較少見(圖 4-6)，但它們也與典型的組織學異常有關。

直徑1～4cm的大結節或腫塊見於15%～25%病例(圖4-8和圖4-9)，代表每個直徑小於 0.4mm的肉芽腫病變的融合，這些大結節或腫塊的邊緣常不規則，或結節鄰近伴有小衛星結節(圖4-8和圖4-9)，結節病的這種表現稱為“銀河征”。結節和腫塊可有空洞形成，但並不常見;Grenier等報道該表現僅見於3%病例中。偶爾，HRCT上所見的結節代表結節狀纖維區，而不是活動性肉芽腫。

結節以上葉為著是結節病的典型表現，但有時結節也可呈彌漫性分布或以下葉為著。肺部受累的特征是呈斑片狀，有些肺區可見成簇的肉芽腫，而其他區表現正常。不對稱分布十分常見。

矽肺和CWP常伴有直徑2～5mm、邊緣清楚的小結節，在HRCT上以小葉中心和胸膜下分 布為著(圖4-10)。它們分別與小葉中心呼吸細支氣管周圍的纖維化區，以及該區中特殊物質堆積而致的胸膜下間質纖維化有關。實質結節見於80%CWP病例，而胸膜下結節見於87%CWP病例。結節發生於肺門旁支氣管血管周圍間質和小葉間隔增厚者較結節病和腫瘤淋巴管播散病例少見，也不明顯。同時，結節的分布也較結節病病例均勻。矽肺病例的結節可鈣化。

結節可呈彌漫性分布，但在輕度矽肺或CWP病例中，結節常僅見於上葉。典型的結節呈兩側對稱分布，常以兩肺後部為著。

在腫瘤淋巴管播散病例(癌或淋巴性腫瘤)中，當出現結節時，它們最常見於增厚的支氣管 血管周圍間質和小葉間隔內。位於支氣管血管周圍和胸膜下的結節 通常不如結節病病例密集。間隔增厚導致“串珠狀” 間隔表現。

在淋巴管癌病病例中，異常可以是一側、斑片狀、兩側、或對稱分布。病變以上葉或下葉為著，或是彌漫性分布。腫瘤淋巴管播散病例的異常以肺中央部或肺門周圍為著。

粟粒性感染

在粟粒性結核或真菌感染中，結節傾向於邊緣清楚、銳利，直徑可達數毫米，可見結節與葉間裂和肺周圍部胸膜麵有關，但軸位像上結節呈彌漫性均勻分布。有些病例，尤其是粟粒性結核病例，結節可以上葉為著。

圖 4-16 A. 粟粒性結核中隨機分布的小結節。結節呈 彌漫性累及全肺，無以任何結構為著者。均勻分布是隨機分布最典型表現。B. 表現為小結節的粟粒性結核，結節直徑數毫米，呈隨機分布，廣泛、均勻地分布於全肺，結節和肺結構無為著的關係

轉移性腫瘤

血源性轉移瘤也傾向於邊緣清楚，呈軟組織衰減(圖4-18)。就像粟粒性肺結核一樣，可見結節與小血管有關，該事實可能反映了它們的播散模式。雖然結節呈隨機分布，但常以肺周圍部和基底部分布為著。而且，在轉移性腫瘤病例中，在首次發現時其結節直徑常大於數毫米。

血源性轉移的結節常特征性地表現為邊緣清晰。在轉移瘤的病例中可見隨機分布和淋巴管周圍分布的疊加存在。

總結：小結節的鑒別診斷和特征

小結節的解剖學分布或位置在鑒別診斷中一般較它們的表現更有價值，雖然兩者都應被考慮(表4-3)。