2017年版歐洲肝髒病學會(EASL)《慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染管理臨床實踐指南》建議，慢性乙型肝炎(乙肝)的治療終點是：HBV脫氧核糖核酸(HBV DNA)水平長期抑製、乙肝e抗原(HBeAg)消失 [有或無抗HBeAg抗體(抗-HBe)血清學轉換]、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常和乙肝表麵抗原(HBsAg)消失 [有或無抗HBsAg抗體(抗-HBs)血清學轉換]。關於核苷(酸)類藥物(NA)抗病毒治療慢性乙肝(CHB)停藥的推薦意見是：確證為HBsAg消失(有或無抗-HBs血清學轉換)。這與美國肝病學會和亞太肝病學會2015 年CHB診治指南的推薦意見一致。為何HBsAg消失或血清學轉換是CHB理想的治療終點?北大醫學部莊輝院士撰文對該問題進行了解答。

        以HBsAg消失或血清學轉換為CHB理想治療終點會致過度治療嗎?

        2017年版EASL慢性HBV感染管理臨床實踐指南解讀(五)

        北京大學醫學部 莊輝

        HBsAg在HBV感染中起重要作用

        HBsAg在免疫抑製中起主導作用

        每個HBV隻需要約100個HBsAg分子作為它的外膜蛋白，HBV產生的HBsAg較病毒體所需要的約多10萬～100萬倍，有數百萬HBsAg分子在血液中循環。

        HBsAg作用於T細胞，使其不能殺傷被HBV感染的肝細胞並清除病毒;作用於B細胞，使其不能產生中和HBV的抗體。即使宿主產生少量抗-HBs，但由於血液中存在過量的HBsAg，它可與抗-HBs結合，使HBV不被抗-HBs中和，繼續感染新的肝細胞並不斷複製，產生一代又一代新的HBV。

        血液中HBsAg水平高，宿主免疫損傷嚴重。HBsAg消失或血清學轉換提示宿主免疫功能提高，免疫應答增強。

        有研究表明，HBsAg也可抑製宿主的固有免疫，抑製Toll樣受體-2(TLR-2)、Toll樣受體-9(TLR-9)和 幹擾素-α(IFN-α)等的表達。

        持續HBsAg陽性，導致肝硬化和肝細胞癌風險升高

        由於HBsAg可抑製宿主免疫功能，導致HBV持續感染和HBsAg持續陽性，從而使肝硬化(LC)和肝細胞癌(HCC)風險升高。

        我國台灣陳(Chen)等對146例HBsAg消失者(在HBsAg消失時，無LC、無丙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒合並感染)及 146名按年齡、性別、HBeAg狀態和隨訪時間、以1:1比例配對的HBsAg攜帶者作為對照進行研究，2組隨訪時間分別為63.6個月和63.3個月。結果顯示，HBsAg消失組中無1例發生LC、HCC和失代償，而對照組發生5例LC、1例HCC和2例失代償，2組存在顯著差異(P<0.001)。

        香港地區袁(Yuen)等對298例HBsAg消失的CHB患者進行隨訪，中位數隨訪時間為108個月(範圍為6.2～319.8個月)。50歲以前HBsAg消失者151例，50歲以後HBsAg消失者147例，前者中無1例發生HCC，後者中累計HCC發生率為4.8%(7/147例)，2組顯著差異(P=0.004)。

        法國穆卡利(Moucari)等報告，42例基線時有橋狀纖維化或肝硬化(METAVIR法評分為 F3～4)CHB患者接受IFN-α治療48周，19例HBsAg消失，23例HBsAg未消失。2組停藥後隨訪期中位數為14年(範圍為5～20年)。HBsAg陽性組HCC累計發生率為21.7%(5/23例)，HBsAg消失組未發生HCC，差異顯著(P=0.02)。

        韓國金(Kim)等報告，5409例CHB患者接受拉米夫定(LAM)或恩替卡韋(ETV)治療，其中110例HBsAg消失，HBsAg消失後隨訪了287患者-年，僅2例基線時有LC患者發生HCC或死亡(年危險性為0.7%)，明顯低於經傾向評分匹配的HBsAg陽性患者(危險性比率為0.09，P<0.01)。

        HBsAg消失後停藥，HCC發生率和乙肝複發率低

        中國香港地區司徒等報告，22例CHB患者經NA治療後獲HBsAg消失，停藥後隨訪期中位數為40.2個月(四分位數範圍21.4～58.7個月)，95.5%(21/22例)的患者HBsAg持續陰性，僅1例(4.5%)複發。

        意大利法莎諾(Fasano)等報告，590例HBeAg陰性CHB患者接受NA治療，24 例(4.1%)於治療103個月(中位數，範圍為22～180個月)後HBsAg消失，再鞏固治療12個月(中位數，範圍為0～70個月)後停藥。在停藥後第1年內，每1～3個月檢測1次HBsAg、抗-HBs、HBV DNA和ALT，以後每6個月隨訪1次。停藥後隨訪期中位數為24個月(範圍為6～180個月)，未發生病毒學和生化學突破。

        CHB患者抗病毒治療停藥時的HBsAg水平與預後相關

        韓國研究：停藥時HBsAg水平<2 log10 IU/ml的患者未發生臨床複發

        韓國李(Lee)等報告，HBeAg陽性CHB患者接受ETV治療至HBeAg消失、HBV DNA檢測不到;HBeAg陰性CHB患者治療至HBV DNA檢測不到後，再鞏固治療至少1年。

        隨訪(20.8±19.9)個月，臨床複發標準為HBV DNA>2000 IU/ml，ALT>2倍正常值上限(ULN)。結果顯示，在停藥後6個月、12個月和24個月，28例停藥時HBsAg水平>3 log10IU/ml患者的臨床複發率分別為15.4%、55.7%和83.4%;11例停藥時HBsAg水平>2 log10IU/ml、但≤3 log10IU/ml患者的臨床複發率分別為18.2%、28.4%和28.4%;而5例停藥時HBsAg水平<2 log10IU/ml的患者中，無1例發生臨床複發。

        中國台灣研究：停藥時HBsAg<150 IU/ml、且年齡<50歲者的累計病毒學複發率低

        中國台灣陳(Chen)等報告，采用LAM 對HBeAg陰性CHB患者進行治療，治療時間為(89.3±35.9 )周(範圍為52～243周)。停藥後隨訪至364周，病毒學複發的標準為間隔3個月的連續2次檢測中，HBV DNA>2000 IU/ml。

        停藥時HBsAg>1000 IU/ml組、200～1000 IU/ml組和<200 IU/ml組的病毒學複發率分別為84.6%(33/39例)、88.9%(32/36例)和6.7%(2/30例)，停藥時HBsAg<200 IU/ml組的病毒學複發率顯著低於前2組(P<0.001)。

        停藥時HBsAg水平和年齡與病毒學複發相關。隨訪至停藥後156周，停藥時HBsAg≥150 IU/ml組(124例)、HBsAg<150 IU/ml且年齡≥50歲組(20例)和HBsAg<150 IU/ml且年齡<50歲組(25例)的累計病毒學複發率分別為77.6%、45.5%和4.5%，停藥時HBsAg<150 IU/ml且年齡<50歲組的累計病毒學複發率顯著低於另2組(P<0.001)。

        中國香港研究：

        停藥時HBsAg≤100 IU/ml、且下降>1 log10IU/ml患者的持續病毒學應答率較高

        香港陳(Chan)報告，用LAM治療HBeAg陰性CHB，停藥時的HBsAg水平和下降幅度與停藥後12個月時持續病毒學應答有關。

        53例HBeAg陰性CHB患者接受LAM治療(34±23)個月(範圍為12～76個月)，停藥後隨訪(47±35)個月，5例停藥時HBsAg≤100 IU/ml，且下降>1 log10IU/ml為A組，8例停藥時HBsAg≤100 IU/ml或下降>1 log10IU/ml為B組，40例停藥時HBsAg>100 IU/ml且下降≤1 log10 IU/ml為C組。

        A組、B組和C組患者中，停藥後12月時的HBV DNA≤200 IU/ml者分別為0(0/40例)、50%(4/8例)和100%(5/5例)，停藥時HBsAg≤100 IU/ml、並且下降>1 log10IU/ml的患者的持續病毒學應答率較高。

        慢性HBV感染者肝細胞中存在HBV DNA整合不影響HBsAg消失

        肝細胞更新不是或主要不是由原來的肝細胞產生，支持HBsAg有可能消失

        HBV肝細胞內複製過程中，病毒的雙鏈線狀DNA (DSL DNA) 整合至肝細胞DNA較為普遍。

        馬鬆(Mason)等檢測26例HBV慢性感染者 (14～39歲) 的肝細胞HBV DNA整合位點，其中免疫耐受期9例，HBeAg陽性免疫活動期10例，HBeAg陰性免疫活動期7例，檢測到HBV DNA整合位點分別為208個、195個和97個，提示在含5×1011肝細胞的肝髒中，至少約有5×106HBV DNA整合位點，其中整合的HBV S基因DNA可轉錄為mRNA，翻譯HBsAg並釋放至血液中。

        有人認為，此種HBV DNA整合的肝細胞可不斷產生新的肝細胞，現行抗病毒治療不能清除由HBV DNA整合的肝細胞產生的HBsAg。據此認為，將HBsAg消失或血清學轉換作為CHB理想的治療終點會導致過度治療。因此，提出HBV DNA檢測不到，HBV RNA持續陰性，HBsAg低水平陽性可停藥。

        馬拉托(Malato)等應用原位肝細胞溯源模型研究成年小鼠肝細胞形成機製發現，在正常的成年小鼠肝髒，所有新生肝細胞均來源於原來的肝細胞。但用用異氟烷麻醉，在無菌條件下切除2/3肝髒或四氯化碳對成年小鼠進行慢性中毒試驗時，新生肝細胞則來源於肝祖細胞。

        王(Wang)等報告，肝小葉中心靜脈周圍有一群增殖的、自我更新的細胞稱為周圍細胞，這些細胞可分化為成熟的肝細胞，完成肝細胞的更新。

        圖爾納(Turner)等報告，新一代肝細胞是由幹細胞至肝母細胞再到肝祖細胞分化產生。這些肝祖細胞不被HBV感染，隻有成熟的肝細胞才能被HBV感染。如果CHB患者的新生肝細胞來自於肝祖細胞或周圍細胞，不是由原來的肝細胞 (包括HBV DNA整合的肝細胞) 分裂產生，則在長期抗病毒治療的情況下，HBV複製被持續抑製，加之肝細胞生命周期約100天，每天約1%肝細胞 (包括HBV DNA整合的肝細胞) 死亡，則隨著時間延長，HBsAg有可能消失。

        流行病學調查、臨床研究顯示提高機體免疫力和抗病毒治療可獲得HBsAg消失或血清學轉換

        血清流行病學調查、隊列研究和抗病毒治療的臨床研究表明，雖然肝細胞有HBV DNA整合，但機體免疫功能提高和抗病毒治療有可能使HBsAg消失或血清學轉換。

        1. 2006年全國乙肝血清流行病學調查結果顯示，我國一般人群HBV感染流行率為34.28%，即4.456億人曾感染HBV，但HBsAg流行率僅為7.18% ，即隻有0.93億人攜帶HBsAg，79.1% 已獲得HBsAg消失或血清學轉換。

        2. 我國曾於1992-1993年和2003年先後2次檢測1863例HBsAg攜帶者，11年後，其中341例 (18.30%) HBsAg消失。

        3. 曾(Tseng)等對2121例HBeAg陰性慢性HBV感染者隨訪，其累計生命時間 (28～75歲) HBsAg消失率為50.4%。劉(Liu)等 隨訪2946例慢性HBV感染者48 149.1 人-年，累計HBsAg消失率為18%。馮(Fung)等對775例HBeAg陽性慢性HBV感染者於HBeAg消失後隨訪1年、5年、10年、15年、20年和25年，HBsAg消失率分別為0.3%、1.3%、3.0%、8.9%、15.7%和23.6%;該775例患者分為3組：A組HBeAg自發消失且不需要治療;B組抗病毒治療導致HBeAg消失但不需要再抗病毒治療;C組HBeAg消失後仍需繼續抗病毒治療。隨訪至HBeAg消失後25年，該3組的HBsAg消失率分別為38.0%、14.9%和 0%。

        4. 多項研究報告，慢性HBV感染者每年HBsAg消失率為0.5%～1.4%;非活動性HBV感染者每年HBsAg消失率為0.5%～1%。

        5. 應用IFN-α治療CHB患者的抗-HBs轉換率<10%;NA治療3～5年，HBeAg陽性患者的HBsAg消失率為0%～10%，HBeAg陰性患者的HBsAg消失率為<1%。

        這些研究提示，提高機體免疫力和抗病毒治療，可以獲得HBsAg消失或血清學轉換。

        小結

        基於越來越多的臨床研究數據表明，HBsAg在HBV感染中起重要作用;抗病毒治療至HBsAg消失，停藥後HCC發生率和乙肝複發率低;抗病毒治療停藥時HBsAg水平低，預後相對良好;雖然CHB患者的肝細胞HBV DNA整合較為常見，但新一代的肝細胞不是或主要不是由原來的肝細胞 (包括HBV DNA整合的肝細胞) 產生，因此，提高機體免疫力和抗病毒治療可使HBsAg消失或血清學轉換。

        各國新版CHB診治指南建議將HBsAg消失或血清學轉換作為CHB理想的治療終點是正確的，不會導致過度治療。

        詳見《中國醫學論壇報》2017年7月6日D1-2版