我國急診醫學的現狀

作者:李春盛 來源:中國醫學論壇報 日期:09-02-26

  急性中毒

  近年,我國急性中毒疾病譜正逐漸變化。雖在農村仍以有機磷農藥為主,但除草劑百草枯(1,1-二甲基-4,4-聯吡啶二氯化物)中毒正逐漸上升為急性中毒主要致死原因。

  百草枯可致多髒器損傷,以肺為主,表現為肺上皮細胞受損、肺出血、炎性細胞浸潤,晚期可出現肺間質纖維化,是重要致死原因。

  目前對百草枯中毒尚無有效治療方法,僅能采取對症處理手段,如白陶土或活性炭洗胃以減少吸收,血液淨化促毒物排出,抗氧化劑(還原型穀胱甘肽、N-乙酰-L-半胱氨酸、超氧化物歧化酶和維生素C/E)對抗氧化損傷等。糖皮質激素、環磷酰胺及環孢素A不能顯著減輕炎症。近年有報道阿司匹林賴氨酸可與百草枯形成穩定複合物,有效緩解百草枯中毒,但仍待進一步研究確證。

  為有效降低急性中毒死亡率,除對農藥、藥物及重金屬中毒等進行快速識別、鑒定及對患者實施特異性解毒治療外,還需社會工作者、心理醫師參與,以提前做好危機風險防範和幹預。

  心肺複蘇

  自心肺複蘇(CPR)2005年版指南頒布以來,複蘇質量成為最重要挑戰。該指南核心內容強調,在心髒停搏後快速、有效重建自主循環有助於提高患者生存出院率、減輕神經係統缺陷和提高生活質量。由此,CPR近、中和遠期目標分別為患者心髒複跳、髒器功能支持(特別是心肌保護及腦複蘇)和生存出院。

  進行心髒複跳時,強調有力、不間斷胸外按壓。日本SOS-Kanto研究組發現,與常規CPR(按壓/通氣比15:2 或30:2)相比,單純胸外按壓可顯著提高患者生存率,且可提高30天神經功能正常生存率,這一結果幾乎顛覆以按壓/通氣比為基礎的傳統CPR方法。

  此外,猝死多由急性冠脈綜合征和肺動脈栓塞引起,在CPR同時進行溶栓已成為預防猝死的選擇之一。經CPR重建自主循環後,選用何種血管活性藥物(腎上腺素或血管加壓素)尚無定論。近期研究顯示,腎上腺素聯用β受體阻滯劑似有更佳效果。

  進行腦複蘇時,亞低溫治療已顯出優勢,如在CPR後用4℃冰鹽水連續血液灌流或血管內降溫對腦組織細胞有保護作用,可降低腦損傷評分、改善腦功能。

  膿毒症

  目前,嚴重膿毒症(繼發於感染的急性器官功能障礙)和膿毒症休克仍是致死率較高的疾病。雖然2002年巴塞羅那會議已提出5年內將膿毒症死亡率降低25%的全球倡議,並在隨後的2004、2006、2008年對指南進行連續更新,強調早期目標治療、集束和捆綁式治療的重要性,但嚴重膿毒症、膿毒症休克死亡率仍居高不下。

  盡管造成這種局麵的原因多樣,但關鍵在於醫師對本病的認識及應對策略不足。在患者處於全身炎性反應綜合征(SIRS)-膿毒症或嚴重膿毒症階段才將其收入重症監護病房(ICU)、給予集束和捆綁式治療已為時過晚。治療膿毒症應從急診科開始,對SIRS患者進行早期嚴格篩查、識別並及時幹預,避免其發展至嚴重膿毒症,從而提高膿毒症救治率並降低患者死亡率。

  關於治療膿毒症的藥物,近來報道指出,活化蛋白C不但價格昂貴,且可增加患者出血風險。近兩年,某些中藥注射液憑借其拮抗內毒素、抑製炎性因子、保護凝血和纖溶係統並改善微循環的優勢,顯示出良好的治療效果。

  小兒急診

  2008年小兒急救的重心是腸道病毒71(EV71)感染所致手足口病。EV71病毒可經糞-口、呼吸道和密切接觸等多途徑傳播,四季可見(4~9月居多),人是唯一傳染源。

  2008年初,安徽阜陽發生較大規模流行,早期在短時間內致22例患兒死亡,其特征主要為神經係統損害或心肺衰竭。衛生部組織專家製訂的重症EV71感染診治建議指出,具備下述表現之一者應入院治療,具備第3和4條者入ICU治療:① 嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐;② 肢體抖動或無力、癱瘓;③ 呼吸淺促、困難;④麵色蒼白、心率快,末梢循環不良。

  目前尚缺乏特異性抗EV71病毒藥物,僅能對症抑製全身過度炎症反應和進行髒器功能支持。對出現神經係統損害者,用丙種球蛋白和糖皮質激素控製顱壓升高;對心肺功能衰竭者,密切監測生命體征,應用多巴胺、多巴酚丁胺和擴血管藥物等血管活性藥物,並支持呼吸功能。總之,對重症患兒早期識別、幹預和髒器功能支持是降低死亡率的關鍵。

  創傷救治

  創傷救治要依據高級創傷生命支持(ATLS)原則,其核心為在傷員處置過程中遵循生命第一、髒器第二、恢複功能第三的原則。爭取早期救治黃金1小時,通過ABCDE(A評估氣道;B評估呼吸,開展呼吸支持;C評估循環,進行循環支持;D評估神經係統,采取相應支持和處理方法;E評估環境和充分暴露以免遺漏隱蔽傷)程序對傷員進行快速評估和救治。

  當搶救創傷傷員時,醫師應對其進行全麵檢查和評估,涉及關鍵部位或髒器應有專科醫師配合,術後進行重症監護以保護和支持髒器功能,防止繼發感染及髒器功能不全。

  緊急醫療救援

  突發災難事件發生不同階段(急性期、搜救期和恢複期),緊急醫療救援應有不同專業人員參與,我國醫療緊急救援體係采用院前急救、急診科和ICU三環相扣的中國特色急救模式。

  2008年5月12日汶川大地震即凸顯了我國這種獨特緊急醫療救援模式的優勢。120急救人員趕赴災區現場,通過紅、黃、綠、黑分類檢傷,優先將危重傷員運抵醫院急診科。按ATLS原則,急診科將傷員進一步分流至各個專科或ICU。這種獨特急診醫學模式在地震及北京奧運會、殘奧會等緊急醫療救援保障中發揮了重大作用。

關鍵字:心肺複蘇,急性中毒,緊急醫療救援,創傷救治,膿毒症,小兒急診,

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