盡管本屆年會上報道的研究成果令人欣喜，但是肝硬化急性靜脈曲張出血的治療仍然任重而道遠，未來的臨床研究仍然機會與挑戰並存。

早期TIPS治療肝硬化急性靜脈曲張出血：機遇與挑戰並存

隨著研究的深入，經頸內靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)在治療肝硬化急性靜脈曲張出血的重要地位已經得到了廣泛認識。特別是2010年《新英格蘭醫學雜誌》刊登的裏程碑式“早期TIPS”隨機對照試驗，更是徹底改變了急性曲張靜脈出血的治療策略。在既往的指南中TIPS僅作為藥物及內鏡控製急性靜脈曲張出血失敗後的“救命”治療。而在2015年Baveno VI門脈高壓共識及2015年《英國肝硬化靜脈曲張出血防治指南》中已明確提出對於急性曲張靜脈出血的高危患者(ChildB級伴有活動性出血或者Child C級<14分)應盡早行TIPS(出血後72小時內，最好是24小時內)。

然而，指南的推薦是根據隨機對照的研究結果提出來的，其在真實世界中是否能達到同樣的效果呢?在本次年會上，來自於美國耶魯大學Njei等的研究團隊報告了他們在真實世界中“早期TIPS”的研究結果。他們利用全美住院病人樣本(NIS)數據庫對2000-2010年急性靜脈曲張出血的患者進行篩選，研究共納入142,539例在出院後診斷為急性靜脈曲張出血的肝硬化失代償期的患者，平均年齡為55歲，其中男性占68.2%。研究發現從2000年到2010年，TIPS的使用率與急性靜脈曲張出血患者的病死率呈負相關(相關係數RR=0.88; 95% CI 0.83–0.92)。與未使用TIPS的患者相比，早期使用TIPS的患者住院期間死亡率較低 (5.6% vs. 1.5%; p < 0.01)。同時，與救命性TIPS相比，早期TIPS也明顯降低了住院期間的死亡率(8.1%vs. 1.5%; p < 0.01)。多因素分析也顯示早期TIPS顯著降低短期內的再出血率而沒有增加肝性腦病、膿毒血症的發生率。

Njei等人研究使早期TIPS隨機對照試驗的結果在真實世界得到了驗證。值得一提的是，與救命性TIPS相比，早期TIPS也明顯降低了住院期間的死亡率，這一結果強調了正確實施TIPS時機的重要性。但是值得注意的是，這項研究納入研究對象是肝硬化失代償的患者，而不是內鏡和藥物治療後再出血和早期死亡“高危”的患者。早期TIPS能否推廣到所有肝硬化失代償期的患者呢?由於這項研究是回顧性的局限性，這一結果仍然需要前瞻性的研究進一步證明。事實上，如何對急性靜脈曲張出血的患者進行準確的危險分層，選擇早期TIPS最佳獲益的對象仍然是目前麵臨的挑戰。

自膨式金屬覆膜食管支架：難治性靜脈曲張出血的希望?

雖然指南推薦對於預計內鏡和藥物治療後再出血和早期死亡的“高危”患者應當早期行覆膜支架TIPS 治療，但是TIPS術僅隻能在少數醫院(科室)開展，大多數醫院特別是基層或社區醫院仍然不能常規開展TIPS。對於藥物或內鏡套治療失敗的患者(15% ~25%)應當如何治療呢?目前指南推薦的是行救命性TIPS或利用三腔兩囊管壓迫止血。如前所述，TIPS技術要求高，並非所有醫院都可行。即使可行，救命性TIPS出血控製率為90%～100%，但是早期病死率卻高達27%～55%。三腔兩囊管壓迫止血雖然是普遍可行且有效的方法(出血控製率>80%)，但是也有很多缺點。首先氣囊連續充氣時間不能超過24小時，放氣後再出血率較高，其次其並發症如吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等較高。

自膨式金屬覆膜食管支架 (self-expandable, esophageal covered metal stent，SEMS)的應用似乎給藥物或內鏡套治療失敗的患者帶來了一線曙光。SEMS通過壓迫曲張靜脈進行止血。與TIPS相比，放置SEMS不會對患者的肝功造成影響，因而對於肝功能較差、不適合行TIPS的患者也可考慮行SEMS的置入。其次其技術要求較低，雖然目前大多數SEMS是在內鏡引導下置入的，但是理論上SEMS的植入不需要內鏡或X線透視裝置的引導。與三腔兩囊管相比，SEMS可放置較長時間(最長可達14天)，因而可為後期有效地進行二級預防贏得時間。並且放置食管支架後不需要氣道保護，因而可減少ICU病房的留置時間。最近的一項隨機對照試驗也顯示SEMS的置入術手術成功率、出血控製率顯著高於三腔兩囊管，且並發症、不良事件較少。

本屆年會上，來自瑞士的Marot等的研究團隊報道了他們對既往SEMS置入術研究的薈萃分析。這項薈萃分析共納入13項研究146例嚴重或難治性靜脈曲張出血的患者。超過半數的患者患有酒精性肝炎，60%的患者肝功為Child-Pugh C級。SEMS置入術的手術成功率為95%，術後死亡率為0.40 (95% CI = 0.31–0.49)，肝病相關死亡率為0.41 (95% CI = 0.29–0.53)，30天死亡率為0.36 (95% CI = 0.26–0.47)，出血相關死亡率為0.12 (95% CI = 0.07–0.21)，SEMS控製出血失敗率為0.18 (95% CI = 0.11–0.29)，不同研究間異質性較低。食道支架取出後再出血率為0.16 (95% CI = 0.04–0.48)，支架移位的發生率為0.28 (95% CI = 0.17–0.43)。不同研究之間異質性較大。還有很大一部分患者術後成功接受了TIPS(0.10 [95% CI = 0.04–0.21])或肝移植治療(0.26 [95%CI = 0.18–0.36])。

從薈萃分析的結果看，SEMS置入術的治療結果還是比較鼓舞人心的，但是目前研究的仍然較少(國內尚無報道)，樣本量仍較小，還缺乏與救命性TIPS相比較的隨機對照試驗，因此SEMS置入能否用於難治性急性靜脈曲張出血的一線治療仍需要進一步研究。