膽石症是威脅歐洲及其他發達國家公眾健康的主要問題之一，在檢索了PubMed和Cochran等數據庫及相關證據基礎上，歐洲肝病研究學會(EASL)製定了《膽石症臨床實踐指南》並於4月12日在線發表在J Hepatol雜誌。

主要推薦內容如下：

膽囊結石

膽囊結石的預防

·健康的生活方式和飲食、規律的體育活動以及維持理想體重可能預防膽固醇膽囊結石和症狀性膽石症(低質量證據，弱推薦)

·對普通人群進行膽石症藥物預防不可取(極低質量證據，弱推薦)

·在體重快速減輕相關狀況下(如極低熱量膳食、減肥手術)，可以推薦短暫應用熊去氧膽酸(至少每日500 mg直至體重穩定)(中等質量證據，弱推薦)

·在減肥手術期間，無常規實施預防性膽囊切除指征(極低質量證據，弱推薦)

·在接受生長抑素或類似物長期治療的患者中，可考慮同時行熊去氧膽酸治療以預防膽固醇膽石形成(低質量證據，弱推薦)

·接受全胃腸外營養的患者膽囊沉積形成風險身高，但無法給出預防推薦(極低質量證據，弱推薦)

·開具激素替代治療的醫生應知曉膽石症風險升高，目前無激素替代治療期間行藥物或手術膽石預防的指征(極低質量證據，弱推薦)

· 對於藥物預防複發性膽管結石，目前無法給出綜合推薦(極低質量證據，弱推薦)

膽囊結石的診斷

·膽囊結石特征性症狀，例如至少持續15～30分鍾的右上腹或胃外區嚴重疼痛發作，並放射至右側背部或肩部，以及對鎮痛藥具有積極反應，應通過病史和體格檢查進行確定(極低質量證據，弱推薦)

·在伴有近期膽囊痛病史的患者中，應實施腹部超聲檢查(高質量證據，強烈推薦);在膽囊結石臨床強烈可疑並且腹部超聲陰性的情況下，可實施超聲內鏡(或核磁共振)(低質量證據，弱推薦)

·伴有發熱、位於右上腹象限嚴重疼痛持續數小時以及右上腹痛和壓痛(墨菲氏征)的患者，應懷疑急性膽囊炎(中等質量證據，強烈推薦);對於高度懷疑為急性膽囊炎的患者，就行CT檢查(極低質量證據，弱推薦)

膽囊結石的藥物治療

·對於膽囊結石，不推薦利用單純膽汁酸或與體外震波碎石聯合治療(中等質量證據，強烈推薦)

·應以非類固醇類抗炎藥治療膽絞痛(如雙氯芬酸、吲哚美辛)(中等質量證據，弱推薦);此外，應對症給予解痙藥(如丁基莨菪堿)以及阿片類(如丁丙諾啡)藥物(低質量證據，強烈推薦)

· 對於輕度急性膽囊炎(無膽管炎、菌血症/膿毒症、膿腫或穿孔)，抗生素並非始終推薦(極低質量證據，弱推薦)

膽囊結石的手術治療

·膽囊切除術為症狀性膽囊結石的優先治療選擇(中等質量證據，強烈推薦)

·對無症狀性膽囊結石患者，不推薦膽囊切除治療(極低質量證據，弱推薦)

·伴瓷樣膽囊的無症狀患者，可行膽囊切除術(極低質量證據，弱推薦)

·無論症狀如何，膽囊息肉≥1 cm伴或不伴膽石的患者均應實施膽囊切除術(中等質量證據，強烈推薦);伴有無症狀性膽囊結石並且膽囊息肉為6～10 mm的患者以及息肉生長的患者，可亦應考慮行膽囊切除術(極低質量證據，弱推薦);伴有原發性硬化性膽管炎和膽囊息肉(無論大小)的無症狀患者，可推薦行膽囊切除術(極低質量證據，弱推薦);伴有無症狀性膽囊結石且膽囊息肉≤5 mm的患者，無膽囊切除指征(中等質量證據，強烈推薦)

·在包括減肥手術在內的腹部手術期間以及接受腎髒、肺或胰腺移植期間，對於無症狀性膽石的患者不常規推薦行膽囊切除術(極低質量證據，弱推薦);對於伴有症狀性膽囊結石的心髒或肺移植後早期患者，膽囊切除術應在可能情況下延遲(極低質量證據，弱推薦)

·對於伴有遺傳性球形紅細胞增多症和鐮狀細胞病以及並存無症狀性膽石的患者，脾切除時應考慮行膽囊切除術;對於伴有鐮狀細胞病和無症狀性膽石的患者，其他腹部手術期間行預防性膽囊切除的一項附加原因為避免在鐮狀細胞極期時診斷不確定(極低質量證據，弱推薦)

·除用於證實膽石存在的腹部超聲之外(中等質量證據，強烈推薦)，無需常規檢驗;對個別選擇性病例可進行肝生物檢驗(極低質量證據，弱推薦)

·對於包括急性結石性膽囊炎在內的症狀性膽囊結石，腹腔鏡膽囊切除為膽囊切除的標準治療方法(高質量證據，強烈推薦)

·在伴有Child-Pugh A或Child-Pugh B肝硬化的患者中，對於症狀性膽囊結石，腹腔鏡膽囊切除為膽囊切除的首選方法(中等質量證據，強烈推薦)

·微型剖腹膽囊切除術(腹部切口<8 cm)為腹腔鏡膽囊切除術的替代治療方法(高質量證據，強烈推薦)

·當前實施腹腔鏡膽囊切除術應利用4孔操作，其中2孔孔徑至少為10 mm，另外2孔孔徑至少為5 mm(極低質量證據，弱推薦)

·在擇期腹腔鏡膽囊切除術之前無需常規應用抗生素預防(極低質量證據，弱推薦)

·在總膽管結石風險較低的患者中，在膽囊切除術期間無需常規或選擇性行術中膽管造影(極低質量證據，弱推薦)

·術中膽囊結石丟失不能成為轉換為開腹手術的原因(極低質量證據，弱推薦)

·在無係統性疾病的患者中，日間手術與過夜停留腹腔鏡手術膽囊切除術同樣安全(中等質量證據，弱推薦)

·非複雜性膽絞痛患者應盡早實施膽囊切除術(極低質量證據，弱推薦)

·早期腹腔鏡膽囊切除術(最好在入院72小時)應由具有急性膽囊炎患者充分經驗的外科醫生實施(高質量證據，強烈推薦)

·對於膽囊和膽管結石同時存在的患者，早期腹腔鏡膽囊切除術應在術前膽總管結石ERCP後72小時內實施(中等質量證據，強烈推薦)

·對於伴有膽石並發症(如急性膽囊炎、膽汁性胰腺炎或梗阻性黃疸)的老年或麻醉高危患者，應在總體狀況允許手術後立即實施膽囊切除術(低質量證據，弱推薦);腹腔鏡膽囊切除術不應僅基於單純實足年齡而拒絕實施(極低質量證據，弱推薦)

·當患者處於住院密切觀察時，術後可疑膽管受損應行包括實驗室檢驗(白細胞計數、膽紅素、肝酶)和影像學(腹部超聲、增強CT、磁共振膽管胰腺造影)等緊急調查以檢出膽汁漏出和(或)腹腔內液體(低質量證據，弱推薦)

·如果外科專家在場，可對術中確認的A、B或C型膽管病變實施直接手術修複。對於D型病變，需要專家中心術中會診;建議單純肝下引流和患者轉診至專家中心。建議後期重建(6～8周後)，往往伴肝空腸吻合(低質量證據，弱推薦)

·A、B或C型膽管病變應實施內鏡治療;D型損傷推薦晚期手術治療(低質量證據，弱推薦)

·在伴膽道症狀患者的膽囊切除術後診斷性評估中，應考慮超聲內鏡或磁共振膽管胰腺造影(低質量證據，弱推薦)

·對於膽囊切除術後伴有腹痛並且無影像學或實驗室檢查顯著異常的患者，不支持性內鏡括約肌切開術(中等質量證據，強烈推薦)

膽管結石

膽管結石的診斷

·在伴黃疸、急性膽管炎或急性胰腺炎的患者中，應探查膽總管結石(高質量證據，強烈推薦)

·可疑膽總管結石患者的評估通常包括血清肝生化試驗(低質量證據，弱推薦)

·可疑膽總管(CBD)結石時，腹部超聲應為首選影像學檢查(低質量證據，弱推薦);膽囊結石、擴張CBD、急性膽管炎和高膽紅素血症為CBD結石的顯著預測因素(高質量證據，強烈推薦);CBD結石中等可能性的患者應接受超聲內鏡(或磁共振膽管胰腺造影)進一步評估(中等質量證據，強烈推薦)

·在伴有發熱和畏寒病史以及腹痛和(或)黃疸的患者中，應確定白細胞、C反應蛋白和肝髒生化檢驗，並應將腹部超聲作為初始檢查加以實施(中等質量證據，強烈推薦)

·在伴有膽囊和(或)膽總管結石的患者中，急性膽汁性胰腺炎的診斷應基於上腹痛以及替代性胰腺和肝髒生化檢驗結果(中等質量證據，強烈推薦);在伴有急性膽汁性胰腺炎和可疑膽管結石的患者中，超聲內鏡(或磁共振膽管胰腺造影)排除膽管結石可能預防內鏡逆行胰膽管造影的風險(低質量證據，弱推薦)

膽管結石的治療

·內鏡括約肌切開術和結石取出為膽管結石推薦治療(中等質量證據，弱推薦);當具備充分經驗時，術中內鏡逆行胰膽管造影並腹腔鏡膽管探查聯合膽囊切除為替代療法(中等質量證據，強烈推薦);當標準取石失敗時，可事實體外震波、液電或激光碎石術(低質量證據，弱推薦);當解剖結構改變時(如既往Roux-en-Y吻合、減肥手術)，可考慮經皮或內鏡(球囊內鏡輔助)治療(低質量證據，弱推薦);在內鏡治療失敗時，應實施膽囊切除聯合膽管探查或術中內鏡逆行胰膽管造影(低質量證據，弱推薦)

·在術中檢出膽管結石情況下，膽管探查、經膽囊結石取出或內鏡清除代表了可選治療方案(質量證據，弱推薦);在膽管結石術後診斷得出後，推薦行內鏡括約肌切開和結石取出(低質量證據，弱推薦)

·在手術膽管探查時，低危病例中一次性閉合可能由於T管引流(低質量證據，弱推薦)

·在膽囊和膽管結石同時存在的患者中，早期腹腔鏡膽囊切除術影應在術前膽總管結石ERCP後72小時內實施(中等質量證據，強烈推薦)

·膽管炎的治療應包括直接廣譜抗生素治療和膽道減壓(中等質量證據，強烈推薦);膽道減壓時機取決於膽管炎嚴重程度以及包括抗生素在內的藥物治療效果，並且最好在24小時內實施，在嚴重膽管炎對液體複蘇和靜脈用抗生素無應答的情況下影考慮緊急減壓(中等質量證據，弱推薦);伴括約肌切開內鏡治療為膽道減壓的首選方式，當存在括約肌切開禁忌症時，應在後期實施膽道支架置入伴結石移除(低質量證據，弱推薦);在內鏡減壓失敗或存在內鏡治療禁忌症時，經皮膽管引流為可選操作(低質量證據，弱推薦)

·對於可疑同時存在急性膽管炎的膽汁性胰腺炎應啟動抗生素治療，並且應實施伴括約肌切開和結石取出的內鏡逆行胰膽管造影，時機取決於膽管炎嚴重程度但最好在24小時內(高質量證據，強烈推薦);在伴有膽汁性胰腺炎和梗阻性膽管的患者中，內鏡逆行胰膽管造影可能適用(低質量證據，弱推薦);在伴有預期嚴重膽汁性胰腺炎並且膽管炎或梗阻性膽管缺如的患者中，早期內鏡逆行胰膽管造影可能不適用(低質量證據，弱推薦);在伴有預期輕度膽汁性胰腺炎並且膽管炎或梗阻性膽管缺如的患者中，早期內鏡逆行胰膽管造影不適用(中等質量證據，強烈推薦);在無膽管炎的可疑膽汁性胰腺炎患者中，超聲內鏡(或磁共振膽管胰腺造影)可能預防潛在內鏡逆行胰膽管造影以及在無結石檢出時預防其風險(低質量證據，弱推薦)

·在急性輕度膽汁性胰腺炎患者中，在同次住院期間行膽囊切除術為首選(高質量證據，強烈推薦)

肝內膽管結石的診斷與治療

·如果肝內膽管結石可疑，則腹部超聲為首選方法，磁共振膽管胰腺造影為次選方法(極低質量證據，弱推薦)

·無症狀肝內膽管解釋並非始終需要治療，治療決策應依據具體患者個體化製定，對於症狀性肝內膽管結石應通過多學科製定(極低質量證據，弱推薦)

妊娠期膽石症的治療

·如果存在緊急適應證，無論妊娠期如何均可在妊娠期間實施腹腔鏡膽囊切除術(低質量證據，弱推薦)

·膽管清除後無症狀的膽囊和膽管結石患者應接受產後膽囊切除術(極低質量證據，弱推薦)

·在妊娠期間，症狀性膽管結石應通過資深內鏡師實施的內鏡括約肌切開和結石取出加以治療(低質量證據，弱推薦);在采取輻射暴露最小化措施的情況下，X線應用並非禁忌症(極低質量證據，弱推薦)