圖1 手指鮮紅色斑點壓之不完全褪色，為毛細血管擴張的表現

　　圖2 胸部X線檢查結果提示，左肺下葉存在類圓形高密度影

本期視點

　　常見的鼻衄症狀，有可能是肺動脈高壓的表現。因此，醫生應詳細詢問肺動脈高壓患者的病史，不要忽視鼻衄症狀，尤其是對於反複頑固性鼻出血者，應進行遺傳性出血性毛細血管擴張症（Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia，HHT）篩查，必要時進行遺傳學檢查，從而可使部分肺動脈高壓（繼發於肝髒動靜脈瘺）患者受益。

　病曆摘要

　　34歲女性患者，活動後氣短8年。1個月前，患者因受涼後出現咳嗽、咳痰和明顯的喘憋症狀，步行100米即出現氣短，在外院住院治療，檢查結果如下。

血常規檢查紅細胞（RBC）為3.23×1012/L，血紅蛋白（Hb）為78.7 g/L，血小板（PLT）為73.4×109/L。

血氣分析檢查動脈氧分壓（PaO2）為67.8 mmHg，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）為39.2 mmHg，氧飽和度（SaO2）為94.5%。

免疫學檢查結果均為陰性。

超聲心動圖右心房、右心室增大，右心室前後徑37 mm。重度肺動脈高壓，估測肺動脈收縮壓為100 mmHg。三尖瓣大量反流，少量心包積液。

肺動脈增強CT左下肺異常密度血管團，動靜脈畸形可能性大。

　　外院診斷該患者為“特發性肺動脈高壓，肺動脈畸形可能性大”。給予對症治療後，患者的症狀緩解不明顯，為明確診斷轉入我院。

入院檢查

　　患者血壓90/50 mmHg，心率96次/分，呼吸22次/分。口唇紫紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，左肺背部可聞及連續性血管雜音，心尖部可聞及2/6收縮期雜音。腹軟，肝肋下兩指，肝頸靜脈反流征陽性。雙下肢不腫。

　　入院後第3天，患者鼻腔大量出血，壓迫止血成功。追問病史，患者從9歲開始反複出現鼻腔出血，出血量較大，不易止血。其兄也有反複鼻衄史，未行診治。

　　經仔細體檢後發現，該患者的手指可見鮮紅色斑點（圖1）。胸部X線檢查發現，左肺下葉存在類圓形高密度影（圖2），結合臨床表現和肺動脈CT結果，考慮該患者存在肺動靜脈畸形。肝髒超聲提示肝淤血，未見肝髒血管瘤等病變。

診斷

　　該患者被診斷為“HHT合並肺動脈高壓、肺動靜脈瘺”。

討論

　　疾病簡介HHT又稱朗奧韋（Osler-Rendu-Weber）病，是一種常染色體顯性遺傳性毛細血管發育異常疾病，發病率約為1/3500~1/8000。臨床主要表現為反複鼻出血、皮膚毛細血管擴張和內髒動靜脈畸形。2003年WHO威尼斯肺動脈高壓分類將HHT確定為肺動脈高壓的重要相關因素。

診斷標準2000年國際HHT基金科學顧問委員會的診斷標準如下。

　　1. 鼻衄：反複、自發性鼻出血；

　　2. 毛細血管擴張：位於特征部位（如嘴唇、口腔、手指和鼻部）的多發毛細血管擴張；

　　3. 內髒損害：如胃腸毛細血管擴張（伴或不伴出血）、肺動靜脈畸形、肝髒動靜脈畸形、腦動靜脈畸形和脊椎動靜脈畸形；

　　4. 家族史：根據上述診斷，患者一級親屬中，至少有1位被診斷為HHT。

　　以上4項中，符合3項即可確診HHT，符合2項則疑診為HHT，如少於2項則診斷可能性不大。

　　該患者的臨床特征符合上述4條診斷標準，因此診斷明確。

發病機製HHT和家族性肺動脈高壓均為編碼轉化生長因子（TGF） β受體的蛋白[包括活化素受體激酶 1 （ALK 1）、內皮因子和骨形態發生蛋白 2（BMPR 2）]基因突變引起的血管係統病變。內皮細胞表麵TGFⅡ型受體（如BMPR 2）在Ⅲ型受體（如內皮因子）輔助作用下，與Ⅰ型受體（如ALK 1）結合形成跨膜複合物，激活Ⅰ型受體激酶域，促進其胞內蛋白磷酸化，激活下遊Smad信號，進入胞核促進基因轉錄，調節血管的分化和增殖。該通路中的任何組分，包括ALK 1、BMPR 2和內皮因子突變，均可能與肺動脈高壓有關。

　　根據分子遺傳學機製的不同，HHT分為3型。HHT 1型通常為內皮因子基因突變所致，HHT 2型和HHT 3型分別為ALK 1和Smad 4基因突變所致。既往研究顯示，HHT相關肺動脈高壓主要發生於1型HHT，表現為肺動脈阻力增高，肺動脈壓力增加，心輸出量下降。

治療手段在HHT 2型患者中，肺動脈高壓的發生常與肺動脈高壓相關危險因素有關，如肝髒巨大動靜脈畸形左向右大量分流，導致心髒高輸出狀態，繼發肺動脈高壓。通過肝髒動靜脈瘺栓塞術或肝髒移植等方法治療後，肺動脈高壓可以治愈。

　　對於其他HHT導致的肺動脈高壓，主要應對症治療，避免抗凝治療。目前尚缺乏前列環素類似物、內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5型抑製劑等藥物治療的循證醫學證據。

　　（中國醫學科學院阜外心血管病醫院 羅勤 熊長明 柳誌紅）