臨床資料

　　患者男，27歲，係頭痛2個月伴雙下肢無力1個月餘於2011年12月19日入院。

　　患者於2010年11月突發右下肢腫痛在浙江某醫院行B超檢查，顯示下肢靜脈血栓形成，病因不明。2011年3月患者出現左下肢腫痛，在某市立醫院行下肢靜脈造影，結果顯示左下肢深靜脈血栓形成，予以華法林口服。2011年11月患者自覺頭痛不適，雙側顳部呈持續性脹痛伴有視物模糊，12月患者晨起突發惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴有四肢無力、活動受限，同時出現生殖器潰瘍，自行停用華法林。追問病史，患者已有反複口腔潰瘍2-3年，每年發作3-5次，背部反複出現皮疹數月。

　　體檢：意識清楚，生命體征平穩，雙眼球外展稍受限，餘活動正常，頸抵抗，克布征（+），雙手握力差，雙上肢末梢型感覺障礙，下肢肌力V-，四肢腱反射遲鈍一消失，背部可見毛囊炎樣丘疹，腹部針刺反應陽性，陰囊可見潰瘍瘢痕。其他神經及內科係統檢查無異常。實驗室檢查：纖維蛋白原升高，D-二聚體升高，抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗狼瘡抗體，S蛋白，C蛋白均正常，同型半胱氨酸升高，抗“O”升高明顯。梅毒螺旋體抗體及人類獲得性免疫缺陷病毒抗體陰性。腰穿檢查：腦脊液壓力為300mmH2O（1mmH2O=0.0098 kPa），常規、生化檢查正常。神經電生理及F波、H反射均正常。雙下肢靜脈血管B超：雙側股總、股淺、股深靜脈及膕靜脈內實質回聲（考慮深靜脈血栓形成，不完全栓塞），雙下肢小腿部位腓腸靜脈擴張，未見血栓。頭顱磁共振成像（MRI）+磁共振靜脈血管成像（MRV）示：左側橫竇異常信號，靜脈窶血栓形成（圖1）；腦實質未見異常。

　　診斷：（1）顱內靜脈竇血栓形成；（2）白塞病。予以腹部皮下注射低分子肝素抗凝，脫水降顱壓，降纖，抗血小板聚集，皮質激素、硫唑嘌呤等藥物治療，2周後患者頭痛明顯好轉，頸稍抵抗，克、布氏征（-）。

圖左側橫竇血栓形成影像學特點A：左側橫竇內見類圓形短T1信號（箭頭）；B：左側橫竇內見類圓形長T2信號（箭頭）；C、D： MRV示左側橫竇結節狀信號減低影（箭頭）

討論白塞病是一種原因不明的以細小血管炎為病理基礎，主要表現為反複複發緩解的口腔及生殖器潰瘍，伴色素膜炎、皮膚結節或小膿皰、滑囊炎，可同時累及多個髒器的炎性疾病。當神經係統受累時，則稱為神經白塞病。據文獻報道顱內靜脈係統血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）約占神經白塞病的30%，其特點為：起病隱襲，男性多見，通常發生於白塞病進展過程的5年左右，頭痛常作為其惟一的表現，呈長期、持續性，通常不伴發熱，神經係統檢查正常或者僅有視乳頭水腫或因顱高壓引起的雙眼外展受限。采用MRI和MRV相結合診斷CVT診斷敏感性高，尤其在亞急性期（6-20 d），血栓在T1WI、T2 WI均為異常高信號，此期MRI成像表現最典型。

　　該例患者考慮為白塞病並發CVT的診斷依據是：（1）無深靜脈反複血栓形成的相關危險因素。（2）因反複發生的口腔潰瘍、陰囊潰瘍瘢痕，背部毛囊炎樣丘疹，皮膚針刺反應陽性等，符合1990年國際白塞病研究小組製定的國際診斷標準。（3）頭顱磁共振平掃、MRV檢查及雙下肢靜脈血管B超提示顱內外深靜脈血栓形成。研究發現白塞病的CVT與外周大血管病變有密切相關性，同時淺表性血栓性靜脈炎在白塞病的大血管病變頻繁發生，提示它們可能有共同的發病機製。根據本例患者臨床觀察認為，白塞病並發血栓的原因與膠原係統受損所致血管炎相關，由於血管炎症反應損害了血管內皮細胞，內皮細胞的損傷可以導致內皮素釋放過多和前列環素的生成減少，從而使血管收縮，血流受阻，促發血栓形成。（4）患者經抗凝、皮質激素、脫水降顱壓等治療後臨床症狀明顯好轉。據文獻報道，CVT患者如無抗凝禁忌證應行皮下注射低分子肝素或靜脈肝素治療，與CVT相關的伴隨的顱內出血不是其禁忌證。盡管治療白塞病所致的CVT目前尚有爭議，缺乏Ⅰ級證據，近來研究趨向於在皮質激素治療的同時長期使用抗凝藥物防止血栓再發及其他血管並發症，但抗凝藥不能單獨使用，同時在抗凝治療前要排除肺動脈瘤。另一項研究發現90%患者在抗凝治療後很快好轉且未出現出血並發症，而單用皮質激素或免疫抑製劑療效欠佳，說明了抗凝治療的有益影響。本例患者抗凝、皮質激素等治療有效與文獻報道一致。

　　總之，白塞病可引起顱內靜脈係統血栓形成，早期認別和正確治療可減少其不良後果。尤其是年輕男性患者，因不明原因反複發生深靜脈血栓時應注意檢查該病的存在。