阿司匹林自1899年問世以來，已得到廣泛應用。特別是腦缺血和心梗置入支架病人，常規使用阿司匹林非常普遍。但是，必須強調，已有大量多中心、大樣本、對照研究顯示，阿司匹林能增加自發性腦出血危險，並且是出血後近期死亡的獨立預測因素。
目前，對於神經外科病人，術前服用阿司匹林與術後腦出血危險性的關係還缺乏研究，並且在臨床上還沒有引起足夠的重視。
本院神經外科中心在2006年5月至2008年1月的1.5年內連續出現3例術前規律服用阿司匹林，術後發生顱內出血的病人，其中2例死亡，現報告如下。
例一
患者男，71歲。於2006年5月以“顱內多發占位，右額顳、左額占位”入院。患者既往因冠心病置入冠脈支架9年，術後常規服用阿司匹林（80 mg/d）。術前血小板計數、凝血相、肝腎功能檢查均正常。患者於停藥10天在全麻下接受右額顳開顱腫瘤切除術。
術後3天患者神清語利，四肢活動好。術後第4天，患者突然陷入昏迷，右側瞳孔散大。 CT檢查顯示，右額顳術野出血（量約60 ml）。立即行血腫清除術。術後患者神誌恢複，血小板計數316×108/L，凝血酶原時間10.8秒，活化部分凝血活酶時間24.3秒，纖維蛋白原3.1 g/L，凝血酶時間16.5秒。術後1周患者因突發心梗死亡。
例二
患者女，65歲。因左側肢體力弱10年餘，加重1個月以“右額鐮旁腦膜瘤”於2007年1月入院。患者發病前口服阿司匹林1年（75 mg/d）。術前血小板計數、凝血相、肝腎功能檢查均正常。停藥10天後患者在全麻下接受右額開顱鐮旁巨大腦膜瘤全切除術，手術順利。
術後患者出現左側肢體癱瘓，上肢為甚，並一度出現發熱及嗜睡，經對症治療好轉。術後第7天，患者陷入昏迷。CT檢查顯示右頂術野後外側出血（量約60 ml）。未手術，予保守治療，患者血腫逐漸吸收，病情穩定好轉。術後血小板計數331×108/L，凝血酶原時間（PT）10.4秒，部分凝血活酶時間（APTT）22.4秒，纖維蛋白原3.5 g/L，凝血酶時間17.3秒。兩周後患者神誌清楚，痊愈出院。
例三
患者女，73歲。因陣發性頭暈2個月以“左額腦膜瘤”於2008年1月入院。患者發病前口服阿司匹林2年（80 mg/d）。術前血小板計數、凝血相、肝腎功能檢查均正常。停藥20天後患者接受左額開顱矢狀竇旁腦膜瘤全切除術，手術順利。術後第4天，患者突然昏迷， CT檢查顯示左額術野出血（量約70 ml）。立即行血腫清除術，術後患者意識沒有恢複，3天後氣管切開。術後血小板計數124×108/L，凝血酶原時間12.1秒，活化部分凝血活酶時間22.0秒，纖維蛋白原3.7 g/L，凝血酶時間14.5秒。患者最終因肺部感染、多器官衰竭術後10天臨床死亡。
討論
對於缺血性血管疾病患者，阿司匹林可以使嚴重心腦血管事件風險下降約1/4，使非致死性心肌梗死風險下降約1/3，使非致死性卒中風險下降約1/4，使心腦血管病死亡風險下降約1/6。所以阿司匹林是效益/風險比很高的藥物，已被廣泛用於心腦血管病的二級預防。預防劑量分為小劑量75～150 mg/d，中劑量160～325 mg/d和大劑量325 mg/d以上。
阿司匹林預防心腦血管病利大還是弊大？
在20世紀70年代，人們開始發現阿司匹林有抗血小板作用。目前已有研究顯示，服用阿司匹林能增加腦出血危險，歐美國家在這方麵已進行了大量多中心、大樣本、對照研究。芬蘭奧盧大學醫院薩洛黑莫（Saloheimo）等進行的一項定群研究顯示，腦出血病人規律服用中等劑量阿司匹林（250 mg/d），在發病後3個月內的死亡危險，是未服用阿司匹林病人的2.5倍，阿司匹林是導致腦出血及預後不良的獨立危險因素。
美國FDA推薦使用50～325 mg/d阿司匹林用於短暫性腦缺血發作及小麵積腦梗死患者的二級預防。何（He）等從Medline上檢索1966-1997年在歐洲和美國進行的有關阿司匹林與腦血管病治療的16項多中心隨機對照臨床試驗，並進行彙總分析發現，阿司匹林可使每1萬人口心梗發生減少137例，缺血性腦梗死減少39例，而腦出血增加12例。很明顯，阿司匹林的有益作用大於其引發出血的不良作用。但應注意的是，亞洲人由於人種和體重等原因，在藥物劑量耐受性方麵比西方人差。
阿司匹林抑製血小板功能致術後腦出血
何（He）等報告，小劑量阿司匹林（≤150 mg/d）對於亞洲人是安全的，但中到大劑量（≥160 mg/d）的阿司匹林可能會增加腦出血危險性。服用阿司匹林超過28個月，腦出血發生率相對增加。本組例1服藥36個月，例2服藥12個月，例3服藥24個月，術後均發生腦出血。
阿司匹林通過使血小板內環氧化酶不可逆地乙酰化而抑製此酶的活性，從而阻止血栓烷2 的生成，抑製血小板的黏附和聚集功能。阿司匹林不僅對進入循環中的血小板有抑製作用，對尚未進入循環的血小板也有乙酰化作用。小劑量阿司匹林即可抑製血小板內環氧化酶活性的80%以上。大劑量的阿司匹林還可抑製肝髒製造凝血酶原和血小板的蛋白質合成。
以往的研究大都注重於服用阿司匹林的劑量和時間與腦出血的關係，而對阿司匹林誘發術後顱內出血的危險很少研究。擇期手術是可以選擇術前停藥進而有效防範腦出血。
本組3例患者術前均服用阿司匹林，出、凝血時間和血小板計數雖然正常，但術前均未行血小板功能檢查，並且術前沒有給予足夠重視。術後雖檢查患者血小板計數正常，但因血小板功能受影響，從而發生凝血功能障礙，即阿司匹林主要影響血小板的功能，誘發顱內出血。
所以在臨床上，對於常規服用阿司匹林的患者，特別是高齡患者，應盡可能推遲手術時間，一般需停服阿司匹林1個月以上，同時應行血小板功能檢查和彌漫性血管內凝血（DIC）的檢查，以明確凝血功能是否正常，再擇期手術。
