病案回顧

患者因“麵色蒼白伴咳嗽兩月餘，發熱10天”入住A醫院血液內科。入院診斷：① 慢性貧血？②肺部感染；③ 脾占位性病變；④心功能不全。給予抗炎、輸血、輸白蛋白、利尿、營養心肌等治療，經家屬同意後行骨髓穿刺，結合患者症狀、體征及檢查結果診斷“多發性骨髓瘤”，經家屬同意後行診斷性化療，患者症狀曾一度好轉。

各方意見

醫方代表

　　主任醫師杜作義 原告家屬認為患者是死於輸液過程中的急性心衰及重度肺水腫，是醫方違背醫學常識及護理缺陷造成。

　　患者以“貧血待查”入院，同時合並“心功能不全、肺部感染”，病情危重。誘發急性心衰的因素有多種，雖容量負荷過大的確可誘發心衰，但由於患者已存在缺血性心髒病，兼有多種導致心肺負荷加重的非心源性因素（手術、貧血、感染、腫瘤等），因此，容量負荷因素直接導致其心衰、死亡的證據不足。

　　醫方對滴速、出入量記載有所欠缺，並且在血壓升高時對心功能不全患者使用了指南未推薦的藥物。因此，醫方存在對患者病情監控不及時、治療欠規範的情況，一定程度上對患者病情加重有影響。

　　確診患者“結腸腺癌”後，醫方擬手術治療前必須對該患者心肺功能不穩定的情況進行綜合考慮，認真討論患者有無手術禁忌證，能否耐受手術，術後則應加強對患者護理和監測，權衡各種治療措施間的矛盾，根據病情變化調節治療方案，而醫方在此方麵的確有所欠缺。另外，對患者的預後及術後恢複等情況醫方也應向家屬交代清楚，避免不必要的糾紛。

律師代表

　　律師範秀玲 一審法院未采信兩家醫學會的鑒定結論，而將上海某司法鑒定中心的鑒定結論作為判決依據，可能是考慮其“身份”相對中立，客觀上利於保證鑒定結論公平與公正。

　　因涉及醫方醫療行為過錯和患者死亡之間因果關係的判定，法院通常隻能依賴專業機構的鑒定結論，先後共委托進行了四次鑒定。但對於同一醫療行為，為何某市醫學會與某省醫學會鑒定意見不同，這可能與兩級醫學會的鑒定專家對鑒定事項中“患者自身疾病對其死亡原因力大小”的認識不同。

　　醫療損害責任糾紛案件作為專業技術性較強的特殊類型案件，如何平衡醫患雙方利益，建立便民、快捷、高效及具有公信力的司法鑒定程序，是目前法院及鑒定機構共同麵臨和亟待解決的問題。

　　法官代表

　　法官官健 醫方的醫療行為過錯增加了患者急性心衰的發生風險，並且減少了患者可能獲救的機會，醫方應承擔一定的責任。關鍵在於如何合理確定醫方的責任比例，這取決於原發病及醫療風險與醫方醫療行為過錯對患者死亡原因力大小的比較。

　　老年患者，患有基礎心髒病、高血壓、貧血、肺部感染、結腸癌晚期，術前已有較嚴重的心功能不全，短期內任何心髒負荷的額外增加都可能誘發急性心衰威脅其生命。

　　手術本身作為一種創傷，增加了患者發生急性心衰的風險，而醫療行為過錯因素短期內放大了上述風險，長遠來看，則可能縮短了患者的生存期限。

　　比較來看，原發病及醫療風險應為主要因素，醫方承擔次要責任符合大原則，承擔的比例是20%、30%還是40%，這在法官自由裁量權之內。患者自身狀況很差，醫方醫療行為過錯程度隻是一般，而法院判決醫方為患者的死亡損失承擔40%的賠償責任，是否有些重，但也沒有違反大原則。

　　鑒定意見的法律地位

　　■本案啟示

　　廣東省醫學會醫事法學分會 宋儒亮

　　在司法實踐中，患者一旦死亡，除非患方與醫方間無法規適用和證據之異議，否則，雙方在患者死因、醫方有無過錯和是否醫療事故方麵會有爭議。解決爭議隻能通過鑒定，且鑒定意見要經法院審查、質證才能確定是否被采納，同時法院還須闡明采納理由。

　　當事人有申請包括重新鑒定等在內的權利

　　本案進行了四次鑒定——死因鑒定一次、醫療事故技術鑒定兩次和醫療行為過錯鑒定一次，說明存在四個不同鑒定並不違法。多次鑒定既可以是法院審理案件的需要，也是當事人權利行使之必然，這是法規賦予當事人的權利。《最高人民法院關於民事訴訟證據的若幹規定》第二十七條規定，“當事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結論有異議申請重新鑒定，提出證據證明存在下列情形之一的，人民法院應予準許：（1）鑒定機構或者鑒定人員不具備相關鑒定資格的；（2）鑒定程序嚴重違法的；（3）鑒定結論明顯依據不足的；（4）經過質證認定不能作為證據使用的其他情形。對有缺陷的鑒定結論，可以通過補充鑒定、重新質證或者補充質證等方法解決的，不予重新鑒定。”

　　不同鑒定意見的證據效力無高低之分

　　四次鑒定都屬司法鑒定 從學理角度而言，本案的死因鑒定和醫療行為過錯鑒定屬司法鑒定，兩級醫學會的鑒定屬醫療事故技術鑒定。但從法院角度而言，在訴訟活動中，法院委托進行的鑒定都是司法鑒定。

　　鑒定機構之間無隸屬關係 《全國人大常委會關於司法鑒定管理問題的決定》之八規定，“各鑒定機構之間沒有隸屬關係；鑒定機構接受委托從事司法鑒定業務，不受地域範圍的限製。”因此，四個鑒定機構之間無隸屬關係，這也是結論不同的兩個醫療事故技術鑒定意見未被判決采納的理由之一；且進行司法鑒定不受地域限製，如廣州的醫療侵權訴訟案可申請在北京、上海等地鑒定，本案中的醫療行為過錯鑒定就是在外地進行。

　　鑒定意見隻是法律效力待定的依據 鑒定意見屬於《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條第一款規定中的證據， 而《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條第二款規定，“證據必須查證屬實，才能作為認定事實的根據。”結合本案，上述四個鑒定意見並不必然具有證據效力，要在訴訟中作為認定事實的根據，還必須查證屬實。

　　法院須審查鑒定意見並闡明是否采納的理由

　　《最高人民法院關於民事訴訟證據的若幹規定》第二十九條規定，“審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應當審查是否具有下列內容：（1）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內容；（2）委托鑒定的材料；（3）鑒定的依據及使用的科學技術手段；（4）對鑒定過程的說明；（5）明確的鑒定結論；（6）對鑒定人鑒定資格的說明；（7）鑒定人員及鑒定機構簽名蓋章。”如果按照這些規定做到位，審判人員基本可以判斷鑒定意見的科學性和合法性，但司法實踐中往往做不到，本案就沒有完全遵守以上規定。

　　《最高人民法院關於民事訴訟證據的若幹規定》第七十九條規定，“人民法院應當在裁判文書中闡明證據是否采納的理由。對當事人無爭議的證據，是否采納的理由可以不在裁判文書中表述。” 而本案的裁判文書在羅列了四個不同的鑒定意見後，並沒有具體闡明各鑒定意見是否被采納以及理由，而是直接運用法官自由裁量權進行了判決，但判決後當事人沒有上訴，因此在二審裁決時還存在解決可能的問題就這樣無法解決了。

小結在鑒定問題上，當事人要認真對待和充分行使自身權利；法院和審判人員要認真履行鑒定意見的審查、采納、闡明之義務，這是一個專業活，案結事了並讓人信服仍須努力。