患者心電圖檢查結果如下：

　　經典的房顫伴有快速心室反應，對吧?是的，但是事情可能有些複雜。體格檢查提示患者有心動過速、絕對不規則的心律，左胸骨上緣聞及III/VI收縮期噴射性雜音;肺底有囉音;自膝蓋以上均為2+級壓凹性水腫;患者的心衰表現非常明顯，而且患者的眼球明顯突出，甲狀腺略有腫大。應作何診斷?

一、甲狀腺功能亢進誘發的房顫

　　當時該患者正在服用某種減肥藥，而該藥一定含有甲狀腺激素樣成分，或者他恰好發生了甲狀腺功能亢進症(格雷夫斯病)。實驗室檢查未檢測到促甲狀腺激素，因此筆者向內分泌科醫生進行了谘詢。

　　關於甲狀腺功能亢進誘發的房顫，我們需要知道以下幾點：

•5%~15%的甲狀腺功能亢進患者會發生房顫;

•甲狀腺功能亢進期間應優選β受體阻滯劑作為心率控製藥物;

•不耐受或禁用β受體阻滯劑者選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑;

•普萘洛爾能夠有效的抑製T4向T3轉化，有益於甲狀腺功能亢進的治療;

•一旦甲狀腺功能亢進被治療，大多數患者能夠轉複為竇性節律(55%~75%)。

體檢中的心音作何解釋？

　　這種心音被稱為“Means-Learman”刮擦音，是由甲狀腺功能亢進患者的心包與胸膜摩擦所引起，聽起來類似於心包炎患者的心包摩擦音。

二、不止於此

　　患者開始靜脈滴注地爾硫卓以降低心率，還靜注了呋喃苯胺酸，並接受了超聲心動圖檢查。內分泌醫生決定使用口服普萘洛爾來改善患者的甲狀腺功能亢進狀態。

藍色警報

　　心率降至40bpm時，患者出現反應遲鈍和無脈搏表現。這依然是房顫，但是速率很慢。複蘇成功後患者出現部分缺氧腦損傷。超聲心動圖檢查提示患者的射血分數很低!這到底發生了什麼?

永遠不要忘記這一點！

　　給予房室阻滯藥物前一定要明確房顫患者的射血分數，尤其是對存在心衰表現的患者!

　　非二氫吡啶類鈣拮抗劑(例如地爾硫卓或維拉帕米)等強效負性肌力藥物或能夠降低心髒收縮力的β受體阻滯劑會明顯降低收縮性(不是舒張性)心衰患者的心髒輸出量。

　　有時醫生無法直接獲得超聲心動圖的檢查結果，此時需要提高警惕，使用臨床判斷，直到得到確切的結果。該患者的射血分數約為10%，使用地爾硫卓後再用普萘洛爾，所以患者的心髒輸出量降至很低，以至於患者出現了明顯的低血壓和無脈性電活動(PEA)心髒驟停。

　　下麵筆者帶大家回顧一下用於房顫合並心衰患者的房室阻滯藥物。

　　LVEF正常：55~70%;LVEF降低：<55%

　　患者射血分數正常時，我們使用β受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑(一線)、地高辛(二線)及胺碘酮(三線)來降低房顫心率。

　　發生收縮性心衰時，地高辛可作一線用藥，因為它能夠增加心髒輸出量並降低患者心率。不幸的是，單用地高辛往往無法將患者心率降至理想水平。

　　胺碘酮是控製心率的二線用藥，但你確定它能用於甲狀腺功能亢進的患者嗎?這不是個好辦法。如果你確定要這樣做，先回顧一下胺碘酮的毒性!

　　FDA批準用於收縮性心衰的β受體阻滯劑可以在射血分數降低時使用，但需要謹慎，比如卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽(不是酒石酸鹽)和比索洛爾。一般情況下以低劑量起始治療，直到心衰穩定。

　　ACC/AHA指南不推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑用於控製失代償性收縮性心衰患者房顫時的心率(III級)，因為它們可能加劇患者的血流動力學損傷。該病例就為此付出了慘重的代價。

　　當收縮性心衰得到良好補償(症狀消失且無容量負荷過重)時，低劑量地爾硫卓或維拉帕米可以作為降低房顫心率的左後一招，但也需要謹慎的用藥，而且不宜作為此類患者的長期治療選擇。如果射血分數隻是輕微降低(45~55%)，則應用低劑量嚐試治療可能是合理的。

　　醫脈通編譯自："EyePopping"AtrialFibrillation.Healio