患者，男，84歲，神誌模糊，形體消瘦，重度營養不良，以頭痛頭暈七天、摔傷髖部右側肢體功能障礙一天餘入住骨科。輔檢示腦梗死、腦萎縮、右側股骨頸轉子間骨折。因患者屬高齡，不宜手術而行右下肢皮牽引。

　　牽引一周後患者出現表情淡漠，右踝部皮膚發黑壞死，右側肢體癱瘓，雙側巴氏征（﹢），複查示雙肺感染，右基底節區腔隙性腦梗死、左顳頂葉腦梗死。後轉入內科繼續皮牽引，給予抗感染、抗血小板聚集、改善循環等治療後患者病情好轉，但右下肢局部情況出現惡化：右側足背動脈搏動消失，皮溫下降，右足背及踝關節、足跟發紺，足背有一3mm×5mm水泡及滲出，拇指、第二及中趾缺血缺氧，繼而幹燥發黑。經停止牽引，對症處理，局部情況好轉。

　　體會：患者右側肢體骨折，加之年老感覺遲鈍，形體消瘦，腦梗死致右側肢體癱瘓，皮牽引護理不當等多重因素，導致患者出現右踝部壓瘡、右足趾缺血性壞死等並發症，使患者飽受疾病折磨，極易引發醫患糾紛。