2015年5月17日，我的患者阿蘭?古德打電話告訴我，他的太太安德麗?安妮?古德當天上午平靜地離開了人間。阿蘭非常感激我對安妮的照顧，特別是在她生命的最後兩周裏，我對他們一家提供了醫學知識和精神上的支持。阿蘭在電話那頭的聲音是平靜的，雖然我可以聽出那平靜的聲音裏帶著悲傷，我對安妮的離開表示惋惜。電話之後，我腦海裏閃出安妮每一次來診所的情景。

        2012年

        安妮和阿蘭第1次來我診所是2012年1月12日，那天阿蘭帶安妮來拆線，安妮1周前跌倒，頭皮裂傷，在急診室做了清創縫合。當時安妮77歲，阿蘭79歲。阿蘭很幽默健談，安妮則靦腆含蓄。阿蘭告訴我，他們是在當兵期間相識相戀的，共同走過了57年，有一男一女。阿蘭說安妮在過去的1年裏記憶力有所下降。當我問安妮是怎麼跌倒的，安妮說不記得了，阿蘭說安妮在浴室裏不小心滑倒，頭碰到地板。我給安妮做了完整的體格檢查，替她拆了縫合線。為了防止安妮再次出現意外狀況，我和他們的保險公司聯係，指派社工到他們家做家居安全檢查。

        幾個月後，當安妮再次來的時候有明顯的行動困難，需要阿蘭牽著她小心行走。阿蘭說安妮最近記憶力不如以前，偶有尿失禁，不過生活還是可以自理。安妮說尿失禁是因為她行動不方便，但又不希望打擾阿蘭所以就憋著。看著安妮委屈的樣子，我耐心地給她解釋尿失禁的病因、分類和並發症，並鼓勵她大膽地說出來而不要憋尿。安妮同意了。

        2013年

        前年，安妮來到診所時還可以主動和我進行簡單的語言上的溝通。當時她主動拉著阿蘭的胳膊小心翼翼地走進來，那時雖然她對時間的概念模糊，但是當我問她“你知道我是誰嗎?”和“你能告訴我，你現在在什麼地方嗎?”的時候，她會麵帶微笑地對我說“你是我的醫生，我在你的診所裏”。

        阿蘭說安妮在家不愛運動，他也不知道怎麼才可以讓她運動。我便在診所裏教安妮如何運動。我和安妮一起麵對麵地坐著，我教她伸直膝蓋並往上抬小腿，雖然她做得有點吃力，但是她一步一步跟著我一起做。我同時教她做上臂伸展和上舉運動的動作，她也盡力模仿著，我一邊教一邊鼓勵她，她臉上總帶著小孩般調皮的微笑，很樂意地跟著學。與此同時，我告訴阿蘭他可以和安妮每天一起做這兩組運動，可以分幾次做，每組動作一天100次就可以了。這既可以保持他們四肢關節的活動，又可以提高心肺功能的活動量。

        2014年

        去年冬，安妮是靠阿蘭雙手扶著來診所的。阿蘭說安妮越來越不愛說話了，雖然有做運動，但是做著做著就自己停下來了，要花很長時間才可以再激起她做下一個動作的動力。這次和安妮的門診對話，安妮完全是被動地回答問題，而且每個問題要反複問五六遍大約一兩分鍾後才有答案。她對時間地點的概念已經模糊，當我問她“我是誰”的時候，她看著我對我一直笑，問到第六遍時她笑著對我說“我知道你是誰”，然後再看了一看阿蘭，並沒有回答。

        我發現，每次我給安妮做日常生活能力評估結果的得分都在下降(日常生活能力評估包括日常生活自理能力和日常工具使用能力)，而且每次的體檢和隨訪發現安妮的記憶越來越退步，她越來越不愛說話，開始有表情淡漠的現象。簡明精神狀態量表(MMSE)分數從25分降到21分(滿分30分)。

        我告訴阿蘭要考慮阿爾茨海默病(AD)的可能，讓阿蘭心裏有個準備。阿蘭和家人商量之後希望先和我開個家庭會議討論安妮的病情。於是在我診所，我們進行了1個小時的家庭醫學會談。我詳細地講解了AD，並回答了古德一家提出的所有問題。會後，他們同意找專科醫生再確診一下。一個月後，會診回來的報告為懷疑早期AD。我們又開了一次家庭會議討論如何照顧安妮的問題。我告訴阿蘭，如果護理上有困難，我可以安排安妮到老人院去。阿蘭說他現在還可以自己照看安妮，他說安妮和他曾經有約，希望老年的時候一起慢慢老去而不要去老人院。

        漸漸地，安妮的行動更加不便，生活上開始不能自理，大小便同時失禁，記憶力幾乎完全喪失。我和阿蘭多次討論了安妮的病情，並多次建議讓安妮住老人院，這樣安妮可以得到24小時的護理服務，也可以減輕阿蘭的負擔。阿蘭還是堅持自己照顧安妮，說可以時刻在安妮身邊照顧她，他感到幸福。我隻好想別的辦法盡力幫助他們。我向他們的醫療保險公司申請派日間護理工，並申請了輪椅、尿不濕等醫療生活用品。為此阿蘭每次在電話裏都說非常感激我一直替他和安妮著想。我告訴阿蘭，我隻是做了一個家庭醫生應該做的事。

        2015年

        今年5月8日，阿蘭用輪椅推著安妮來到診所，說安妮最近不吃不喝不睡，白天黑夜顛倒。阿蘭說他感到體力上已無法繼續照顧安妮了，問可否現在安排安妮進老人院。

        我當即聯係當地的老人院和安妮的醫療保險公司，得到老人院的回話是安妮隻有符合臨終關懷(hospice)才可以得到最大限度的護理並提供臨終護理院病床(hospicebed)。臨終關懷是為壽命不到6個月的患者提供的一種特殊護理。在檢查和評估了安妮的病情後，我聯係並谘詢了北卡羅來納州老年醫學和臨終關懷醫學培訓中心主任曹青醫生。曹青醫生告訴我，安妮的病情符合臨終關懷條件。

        我詳細地和阿蘭及家屬討論了病情的處理方案。阿蘭希望臨終關懷是在自己家裏，這樣他可以好好地陪著安妮。當天我就給安妮的保險公司寫了一封信，信中表述了我對安妮的整個治療過程和建議。5月11日我把信傳真給了保險公司和老人院，5月12日得到審批通過，5月13日所有臨終關懷的設備運到安妮家，5月14日阿蘭非常高興地打電話告訴我安妮這兩周來第一次安靜地入睡。我自己也深吸了一口氣，也很高興所做的一切對安妮有所幫助。2015年5月17日，阿蘭打電話告訴我安妮上午平靜地走了。

        病例分析

        目前AD提倡以早預防、早發現、早診斷為主。治療主要還是以理療配合精神上和心理上的支持療法。①與患者家屬討論將來老人照料中可能出現的一些問題，比如說我在早期與阿蘭談論關於安妮要不要住老人護理院的問題，這樣可以避免家屬在家人突然病情加重時的束手無策。②製定一個健康計劃來減緩疾病的發展與並發症的發生。比如說教安妮進行一些力所能及的功能鍛煉以及多和患者語言交流等。

        臨床上AD主要藥物有膽堿脂酶抑製劑和鹽酸美金剛。在對安妮的治療中，我主要側重人文醫學和康複護理照料上，在這期間我與阿蘭討論過藥物治療的問題，在了解藥物治療的利弊之後阿蘭選擇非藥物治療。此外，老年人用藥要十分小心，特別對老年癡呆患者一定要特別注意有沒有藥物可以讓症狀惡化，比如說安眠藥之類的。

        當然，隨著我們年齡的增大，每個人都有可能記憶力下降，這是正常的。但是有些危險因素可以增高AD的發病率，包括：有家族史;患有遺傳病，例如攜帶載脂蛋白E4(ApoE4)基因;有頭部受傷史;患有心血管疾病、高血壓、卒中、高脂血症、糖尿病;中年肥胖，以及吸煙的人群;接觸化學物質(重金屬鹽、有機溶劑、殺蟲劑等)。因此，我建議對有家族史和現病史的老年患者進行年度性記憶力和日常生活能力評估。有許多疾病(例如抑鬱症、大腦感染、甲狀腺疾病、維生素缺乏等)也會有記憶力下降的問題，不要與AD混淆。

        定期和自己的家庭醫生進行隨訪溝通，盡早確認是否患有AD，如果患病，我個人認為應告知患者和家屬，這對當事人來說確實需要有很大的勇氣去麵對，但可以盡早安排好自己和家人的生活。這是我，一名美國家庭醫生，對AD的診治經曆和看法，希望對大家有幫助。

        (文中患者姓名為化名。衷心感謝美國老年醫學專科顧問曹青醫生和臨終關懷護理陸芸芸護管的審閱)