8月23日下午，在2015中國家庭醫生發展先鋒論壇“家庭醫生執業環境發展”模塊中，中國社會科學院經濟研究所副所長、中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬就家庭醫生自由執業的實現路徑進行了探討，並指出過去十年公立醫院粗放式發展的好時光已經過去，那麼醫療服務格局會發生什麼變化?醫生群體又該如何應對?

過去十年公立醫院粗放式發展的好時光已經過去，醫療服務格局正在發生變化，全科醫學發展的好時機即將到來。

經濟增速下降，公立醫院的“黃金時代”或將過去

個人認為未來十年，對於健康產業，包括我們現在關注的全科醫學應是一個非常好的時機。

過去十多年是政府辦的公立醫院，特別是大醫院的“黃金時代”，2003-2013年政府辦的醫院業務收入的平均增速超過20%，有些醫院甚至達到50%。這其中的原因很多來自於經濟增長大勢。城鄉居民收入高速增長，每年農民收入增長可達9.6%~9.7%，城鎮職工接近10%。醫療消費主要的人群為退休職工，而退休金每年有10%的增長速度。收入的增長帶來醫療需求的增長。此外，醫保的擴麵以及補償水平的提高也是帶來醫療需求增加的一個重要推動力。城鄉居民醫保人均出資由2003年的20元增長到500元，城鎮職工醫保擴麵由剛建立製度之初交費人群隻有3000多萬到現在2億多，且擴麵過程中納入的主要是年輕人。醫療需求在急劇釋放和膨脹，再加上醫改以及體製的問題，大醫院在擴張過程中得到政府的支持，興建大樓、擴充病房、擁有更好的醫生資源。全科醫學基本沒有發展起來，“守門人”的作用幾乎沒有，老百姓都跑到大醫院就診。

然而目前，形勢已發生了變化：居民收入增速放緩，城鎮職工和退休職工收入增速放緩;財政收入增速放緩;醫保籌資增速放緩，醫保基金穿底壓力越來越大。經濟增速今年保證7%，壓力較大。過去十年這種城鄉居民收入大幅度增加，特別是退休職工每年10%的退休金增加已是不可能了。醫保增速也在明顯減緩，城鎮正規就業者也就3億人，再擴麵也不可能。財政收入增速去年首次降到1992年以來的個位數，今年的狀況不容樂觀。

我國這幾年住院率極速上升，城鄉居民平均住院率已超過14%，有些地區甚至達到25%，即當地4人中就有1人住院。按照這樣的住院率，三甲醫院還在膨脹，為了收回興建大樓的投資，住院率自然不會低。這其實帶來很大的危機。

患者需求趨高和差異化

醫患衝突愈演愈烈，客觀上有體製的原因。此外，我們醫院的醫生特別是三甲醫院的醫生很高比例拒絕承認醫療是個服務行業。作為家庭醫生，要樹立服務意識。

患者越來越“挑剔挑剔””我們國人收入水平進入全麵小康以後，人為消費趨高，開始“挑剔”。今年有一條新聞，中國遊客跑到日本去買馬桶蓋，這條新聞其實傳達一個信號，國人對產品和服務的品質要求越來越高。醫療服務也是如此，50年前女性生產隻要求母子平安，而今天的年輕女性生孩子不僅僅要求安全，因為根本不用擔心安全了，還需要隱私，甚至還有各種個性化、差異化需求。

“聰明聰明””患者越來越多國人文化程度越來越高，加上信息的傳遞，很多患者現在不是一無所知者，有些患者還會抱著英文文獻去找醫生看病。在這種情況下，如果你再簡單地告訴他，這個事情你不懂你聽我的，那就會很麻煩。

形勢發生變化，醫生多點執業不可阻擋

政策層麵上，體製內的醫療行業從業者想必對事業單位養老金製度改革感觸會很深。

事業單位養老金製度既和編製身份掛鉤又和職稱掛勾，這使得人員流動，以及收入分配方麵的自主權、用人的自主權受到極大的製約。但是今年機關事業單位養老金製度的改革，政策設計上是要打破這一點，要與職稱不掛鉤，將來與編製身份也可以不掛鉤。這個實際上對打破醫生自由流動的壁壘將會是一個突破。

此外，社會資本辦醫漸成氣候、互聯網醫療朝氣蓬勃發展也為醫生多點執業營造了環境，醫生自由執業漸入佳境。

醫療營收模式變革在即

財政養醫已無可能目前財政收入增速大大下滑，在財政收入增速下滑嚴重的時候，勢必會對財政投入有所取舍，財政養醫不太可能。

“以藥養醫以藥養醫””漸行漸遠公立醫院特別是三甲醫院收入依靠財政的不算多(除了北京、深圳比重較高)，藥品利潤占到醫院收入很大一塊，藥品回扣、耗材回扣構成了醫生的主要收入來源。然而，“以藥養醫”弊端頗多。

醫保控費“兵臨城下兵臨城下”醫保增速目前在明顯減緩，擴麵也無可能。醫保控費將會成為今後幾年的重點。

順勢而為，如何應對

政府可以做什麼

對於老百姓來說醫療費用高漲是一個很大的壓力，此外還有看病難、就醫體驗差也造成了極大的困擾。我認為政府可以從以下方麵做起：修改《執業醫師法》;廢除區域衛生規劃，放開醫生自辦診所;鼓勵公立醫院(醫療機構)改製;開放網上處方藥銷售;網上診療(包括電子處方)合法化。

醫生需要怎麼做

看清大勢，拋開官醫思維，要執業自由而不是保障現在醫學院畢業生很多想去三甲醫院，認為三甲醫院仍然能維持其比較高的收入、好的福利還有退休金，然而未來二三十年情況不一定如此。

樹立強烈的個人品牌意識，致力於建立個人聲譽很多醫生賺錢多，真的以為是自己水平高，其實這是個人價值加上單位價值的結果。有些醫生有本事但不注重品牌，離開單位後就沒品牌了，所以一定要注意樹立自己的品牌。

充分利用互聯網平台，多渠道提高個人醫技水平住院醫生規範化培訓是一個必要的但也是成本很高的醫生學習方式，然而醫生的在職教育實際上是終身的，學習的方式有好多種。充分利用互聯網，在微信朋友圈上也可以和同行交流切磋病例。不管怎麼講，對於全科醫生來說，盡管服務非常重要，但是技術仍然是第一位的。

形成根植於內心的服務意識要樹立服務意識，注重服務過程的提供。

樹立強烈的團隊意識，各個層麵團隊作業學習和工作都要有團隊意識，可能剛開始工作時隻是助手的角色，要珍惜每一個學習的機會，沿著職業晉升的台階一步一步往上走。

建立平台思維，尋找各種合作共贏方平台思維不僅對於個人，也對於機構。我們傳統上認為一個醫療機構就是一個社區中心或者一個醫院，雇傭醫生。換個思維，作為合作關係提供一個平台，當然這裏麵不僅僅是全科醫生服務方麵，還有管理平台，甚至培訓等其他方麵。在國外，醫院和醫生相當一部分其實不是雇傭關係，甚至社區、診所也不是。再說尋找各種合作共贏方，比如說支付方，最初級的支付方是患者掏錢，略高一點希望醫保掏錢，或者商保。當然支付方式肯定不僅僅這兩者，醫藥公司給醫生回扣是違法的，但轉變下模式，將醫藥公司轉化成一種支付方，我想其實是有可能的。所以支付方不僅僅是傳統的，要看我們怎麼去尋找合作方。

購買醫療責任保險政府要支持醫生樹立購買醫療責任險的意識。(本版由易莉煒整理，朱恒鵬教授審閱)

(講者：中國社會科學院朱恒鵬)