8月22日下午，在2015中國家庭醫生發展先鋒論壇“家庭醫生簽約服務、能力建設和人力資源發展”模塊中，楊燕綏教授就老齡社會家庭醫生責任、醫養結合的發展趨勢、家庭醫生的模式與體製、家庭醫生補償機製及監管係統的完善等方麵進行了深入分析與分享，現整理呈現。

家庭醫生是醫療保障的基石

當國家進入老齡社會而沒有家庭醫生，那麼老年人看病是一家人的負擔，這與沒有養老金一樣痛苦。所以，在一個國家進入老齡社會的時候必須把家庭醫生發展的基礎夯實。到真正進入老齡社會中期，家庭醫生應該非常普及。我們國家已經接近老齡社會中期，但是家庭醫生沒有普及。也就是說，我們現在需要“兩步並做一步走”。

2008-2015年間，世界衛生組織要求各國須履行保障公民基本醫療的義務，即人人享有可及、合理、買得起的基本醫療服務，這也是國家衛生資源配置的三個維度和原則。

可及性

通俗地說，可及性就是居民走出家門，在一個合理的半徑之內可以看到信任的醫生。傳統時代看醫生叫seedoctor，是人走出家門去找醫生;而現在的醫療服務叫healthservice，是通過信息係統把醫療服務送到患者身邊。我國家庭醫生服務目前實行自願簽約，而一旦簽約，這種關係長期穩定下來將產生信任和相互信賴，不易發生糾紛。

在小康社會，每2000名居民(600~700個家庭)應該有一名家庭醫生。按照這個比例計算，中國需要約67萬名家庭醫生;一個家庭醫生的工作團隊還需要另外3名輔助人員，那麼總共有268萬個崗位，目前差距非常大。

合理性：健康檔案+首診+專科+疑難病症綜合治療

提高醫療服務的合理性，需要一個合理的路徑：家庭醫生是健康檔案管理的“看門人”，也是進行首診谘詢和判斷的醫生;首診醫生遇到問題將由專科醫生幫助解答並對疑難病症進行綜合治療。這一路徑是從建立健康檔案開始的。

網絡上批評“排隊三小時，看病三分鍾”的情況，的確，醫生和患者見麵三分鍾很難相互信任，易發生醫患糾紛;而如果有很好的健康檔案，那麼一個專家在3分鍾之內真的可以解決患者的問題，因為他可以通過健康檔案全麵而客觀地了解患者的總體情況，不必在有限的3分鍾內從姓名、年齡等開始進行主觀而易遺漏病情的問診。

買得起

醫療成本的發生應遵循上述合理性路徑，否則醫療成本上升就是難免且不科學的。近20年我國人均醫療費用增長率是GDP增長率的1.6倍，通俗地說，人們用於吃藥的錢比吃飯的錢還多。因此，雖然GDP增長快，但民生質量和幸福指數不高，主要原因之一是沒有夯實家庭醫生製度。

老齡社會養老金和家庭醫生並重

有著名的經濟學家說過：農業時代能解決吃飯生存問題，工業化解決的是發展問題，老齡社會經濟解決的是質量問題。醫和養代表“銀色經濟”主流，也是中國現在經濟轉型重要的關鍵詞，從學界到決策層，包括做“十三五”規劃的一些關鍵部門現在直接提出“醫養結合”的要求。

低齡老人需要“以養帶醫”，他們需要健康谘詢和慢病的幹預，但他們更關注養老金，隻需要在家庭醫生社區，不需要到養老機構養老;而一旦進入高齡老人階段，則需要“以醫帶養”，特別是相當多的高齡老人存在失能(包括癡呆症在內有超過4000萬失能老人)情況，這時候養老金固然重要，但是更重要的是慢病管理、康複、護理、臨終疏解等服務，所以一方麵是養老機構空床率高達47.6%，另一方麵是有困難的老人找不到能夠照顧他們的床位。在“十三五”規劃期間，養老床位不僅將在數量上有所增加，更要在質量上有改善。

同時，老年人的病症經常是綜合性的，這使人們更加關注這些服務中家庭醫生的責任――個性化持續和綜合的服務。

家庭醫生模式與體製

關於“收支兩條線”的問題，如果我們的體製把醫生逼到滿腦子想的都是我要不要開幾個大處方完成醫院的指標、拿到回扣，那麼我們的原則就是天大的錯誤。所以必須回到基本醫療，而基本醫療應該是公益的、有限的服務。在公立醫院之外，要做大量的社會企業，這些企業可以盈利，但是沒有股東。

因此，家庭醫生未來的體製應該是這樣：政府主導下的診所、社區中心、家庭醫生聯盟、健康信息網絡，以私人(高收入)和社會企業(麵向大眾)為主，公立為輔，一定要明確公立醫院麵向的特殊人群。

當國家進入老齡社會時，我們要“補磚頭”，也就是我們全科醫生發展的外部環境必須具備;而到了深度老年社會，需要“補人頭”，即補全科醫生，服務必須上來。顯然，第一階段我們沒有做，而現在已經接近第二個階段，所以，“補磚頭”、“補人頭”得一起來，兩步並做一步走。

醫養服務成本與投資體製

無論醫還是養，都是微利，在“雙10”微利綜合原則下來實現投資和盈利：收益率不超過10%，投資回報期不超過10年。

醫養服務成本有四個要素和五種模式(表)。

家庭醫生的補償機製

人頭費：公衛費+計生費+保健費=簽約時付

人頭費包括：①公衛費，如果你可以提供公共衛生服務，那麼每人38元的公衛人頭費是應該給家庭醫生的;②計生費;③保健費，一些經濟較好的地方開始對居民進行健康補貼，要求居民每年必須體檢一次，做一些早期篩查等，這些錢將會打包給家庭醫生。人頭費應該用來完善基礎設施(購買設備等)、建立好的團隊(護士、中醫師等)、做好保健工作。

醫保結算：項目結算(服務包)=預付+結算

家庭醫生提供的服務是綜合性的服務，所以我們要做好服務包，尤其是一些慢病管理，如果在大醫院，可能一天需要3000元，在社區醫院可能300元就可以完成，而家庭病房80元就能解決問題。因此我們要把服務包做好，用質量和數據證明，花更少的錢可以得到同樣的服務，花同樣的錢可以增加服務，那麼國家就會大力推薦這件事。

個人付費：谘詢+出診+護理+陪診等=即時付或商保付

對於家庭醫生提供的個性化服務，例如谘詢、陪護等，應該由國家製定相關標準，明碼標價，多勞多得。

家庭醫生從以上三個方麵獲得收入，隻要努力，一定是社會上收入最穩定、取之有道而且收入令人佩服的一個人群。

智能審核將創造轉機：有數才有路

醫保麵臨私營醫院甚至一些公立醫院的騙保，如果到處都是私人診所，社保真的很害怕。這個問題要靠信息技術來解決。無論哪裏的醫生，隻要用醫保的錢就必須審核，使我們的行為在國家臨床知識庫、醫保政策。庫、醫藥標準數據庫的支持下處方，如果違規，信息技術係統是不能通過的。這些技術的開發和推進需要得到地方政府、醫療機構和醫生的支持。如此我們可以在智能審核係統下工作，大家相互信任，“有數才有路”。

(本版由扈妍整理，楊燕綏教授審閱)

(講者：清華大學醫院管理研究院、清華大學醫療服務治理研究中心楊燕綏)