在卒中患者的整個治療過程中，康複治療階段的重要性不言而喻。然而大多數患者在卒中發病後的“黃金時間”內沒有得到充分的康複治療，或錯過最佳康複治療時機，造成大量功能殘缺而不能生活自理的患者，給家庭和社會帶來了極大的負擔，在邊遠地區和農村的卒中患者中尤為突出。

如何構建新型社區康複醫療服務體係，讓大多數卒中患者享受到康複治療，並滿足卒中分層級、分階段康複治療的需求是目前康複醫療服務改革的當務之急。卒中分層級、分階段康複流程及現狀

卒中康複的宗旨是最大限度改善與恢複各種功能障礙，使患者回歸社會，提高生活質量。

卒中的康複流程大致分為三個階段：卒中發病後在急診或專科醫院的急性傷病住院期間的康複，稱早期康複，多數是發病後3周以內;卒中發病後恢複期間的康複，稱恢複期康複，多數在發病後3~12周;卒中發病後的後期康複，多數在發病後12周以後。卒中在專科醫院康複-機構康複-社區康複的三級康複醫學網絡分別代表了早期康複、恢複期康複和後期康複。

早期康複當患者臨床情況已經平穩，可以開始進行康複治療時，早期康複立即開始。這個階段的康複以床邊康複為主，治療師會對患者的認知力、基本的日常生活能力和機體靈活性進行全麵評估，安排患者進行簡單的康複訓練，訓練強度由患者的身體狀況和精神承受力共同決定。

早期康複的特點是早期幹預患者肢體功能殘缺的恢複，減少並發症，保證關節的功能位置，防止攣縮和畸形發生。

恢複期康複處於這個階段的卒中患者將在康複機構接受正規的康複鍛煉，患者康複訓練強度將會逐漸增加，平均每天至少接受3h的強化訓練，每周堅持5~7天，大約持續8~12周。除了增強患者肢體康複外，恢複期康複還包括綜合性原發病治療和二級預防。在恢複期康複階段，跨學科的合作是非常重要的。合作團隊成員包括專科醫師、物理治療師、作業治療師、言語治療師、心理治療師、護理人員等。團隊每周都會組織功能評定會議，討論患者的康複訓練進展和隨時修訂的康複訓練計劃。

恢複期康複的特點是強化康複訓練，重視原發病治療和二級預防，提高患者日常生活適應能力，提高生活質量，治療卒中早期發生的各種並發症，為回歸社會做好紮實的基礎。

後期康複當卒中患者離開專業康複機構後，患者會返回家中或選擇到長期護理機構進行進一步的鞏固訓練，也可以在社區衛生服務中心的康複門診得到專業的幫助(包括家庭體檢、言語障礙矯正訓練、社區門診治療)。針對卒中患者的康複鍛煉項目和日常生活技能評價，對卒中患者及照顧者進行康複護理培訓和幫助，實施家庭保健輔助服務等。建議患者定期去醫院康複醫學科門診隨訪。在美國，卒中後期康複治療主要依靠患者的家庭醫師和設在社區內各個私立的康複治療師診所來進行。

我國康複醫療機構及服務多數集中在大中城市，而縣、鄉鎮，尤其農村基層和社區一般缺乏基本而必需的康複服務。卒中康複整體上沒有明確形成分層級、分階段進行的康複醫療服務體係，主要表現在卒中患者在專科醫院治療後無連續的康複機構接納進行康複治療，專業的住院康複機構很少，不能容納爆發式增長的卒中患者來滿足大量的康複治療需求。

立足全科醫療，大力發展和完善社區康複是我國康複醫療體係建設的重要發展方向，但發展的路程會很漫長，最突出的問題是康複治療需求與住院康複機構床位少、康複專業人員短缺之間的矛盾。新型社區康複醫療服務體係的構成

建立由二級醫院康複醫學科指導下的社區康複醫療服務體係，以康複卒中單元為核心，帶動社區康複發展成為構建和發展新型社區康複醫療服務體係的新模式。

康複卒中單元是一種以卒中患者專業化診療為目的而建立的新型病房管理模式和提高療效的係統。康複卒中單元為卒中患者提供藥物治療、肢體康複、言語訓練、心理康複和健康教育，其核心工作人員包括臨床醫師、專業護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師和社會工作者。

康複卒中單元體現了對患者的人文關懷，以人為本，把患者的功能預後及患者和家屬的滿意度作為主要的臨床目標，力爭做到卒中患者恢複最佳功能、遺留最小殘疾、出現最少並發症、發生最低複發率。

在康複卒中單元建立臨床-康複一體化的新型康複醫療服務模式，建立專業化和規範化的康複護理隊伍。在康複護理人員的輔助下，幫助患者完成大部分日常生活，提高其心理適應能力。構建新型社區康複醫療服務體係的作用

國家衛生和計劃生育委員會頒布的《中國康複醫學事業“十二五”發展規劃綱要》指出：①要建立完善康複醫療服務體係，逐步實現分級醫療和雙向轉診;②規範機構建設和服務行為，提高服務能力;③加快康複專業隊伍建設和人才培養，著眼學科長遠發展。這對我國現階段康複醫療服務體係建設具有重要指導作用。構建以二級醫院康複醫學科康複卒中單元為核心的新型社區康複醫療服務體係，是積極響應《中國康複醫學事業“十二五”發展規劃綱要》號召的舉措，充分體現了該發展規劃的內涵和精神。

以二級醫院康複醫學科康複卒中單元為核心的新型社區康複醫療服務體係在專科醫院康複和社區康複之間起到核心紐帶作用，立足實現卒中患者從醫院治療到社區康複最後回歸社會的承上啟下，滿足卒中患者在康複治療的“黃金時間”(發病12周)內得到充分的康複治療和綜合臨床醫療服務，同時可以幫助減輕專科醫院需要容納大量卒中恢複期患者的壓力。

康複小組(Teamwork)是康複卒中單元的核心管理模式，由康複醫師、康複治療師和康複護師共同組成，具有整體康複的理念。

康複小組在積極治療原發病和二級預防基礎上，不僅會幫助患者肢體功能康複，而且更加重視對患者的人文關懷，及時了解患者的心理活動，幫助患者消除不良情緒，及早樹立戰勝疾病的信心。

這種新型社區康複醫療服務體係還承擔著社區康複醫護人員的規範化培訓重要任務，指導社區康複醫療門診規範化和標準化建設，實現卒中患者在不同的醫院享受分層級、分階段的康複目標。具體來說，康複卒中單元為轄區的社區衛生服務中心培訓康複人員，協助其開展康複門診，為回歸家庭的殘疾人和失能患者進行康複訓練和康複護理，指導和培訓患者家庭陪護人員的護理技能，提高患者的生活質量，讓卒中患者逐步實現向社區康複醫療和家庭康複護理過渡。

■小結

大規模建立由二級醫院康複醫學科指導下的社區康複醫療服務體係，以康複卒中單元為核心，帶動社區康複發展將成為構建和發展新型社區康複醫療服務體係的新模式。

這種新型社區康複醫療服務體係將承擔大量卒中患者恢複期的康複訓練任務，滿足爆發式卒中患者發病後的康複治療需求，同時也承擔著社區康複醫護人員的規範化培訓重要任務，指導社區康複醫療門診規範化和標準化建設。在不斷發展壯大新型社區康複醫療體係的過程中，實現患者在不同的醫院享受分層級醫療、分階段康複的目標。