2015年6月，筆者赴美國內布拉斯加州，參加了由上海市中美全科醫學培訓交流中心和內布拉斯加州州立大學醫學中心(UNMC)共同組織的全科師資培訓課程。複旦大學上海醫學院全科醫學係主任、內布拉斯加州州立大學醫學中心榮譽教授祝珠受邀前往，複旦大學上海醫學院全科醫學係潘誌剛主任醫師、壽涓主任醫師，楊華、顧傑等青年骨幹醫師隨行前往。UNMC始建於1881年，位於美國內布拉斯加州奧馬哈市，是一所曆史悠久的公立健康學術科學中心，其全科醫學科綜合實力在全美名列前茅。此次訪問團通過實地考察、學習和訪談，了解了美國醫學生的培養模式及全科醫師在美國醫療衛生體製中扮演的重要角色，體驗了臨床模擬教學室，認識了多種新型的教學設備和方式，通過各種互動課程，掌握了如何在與患者的溝通中有效地利用語言和非語言技巧為其提供良好的就診環境。祝珠教授作為特別嘉賓發表演講，向美國師生介紹了以複旦大學附屬中山醫院為代表的中國全科醫師的培養現狀。
美國全科住院醫師的選拔及培養製度
美國醫師的培養，向來以其入學競爭之激烈，費用之高昂，培訓之漫長、嚴苛以及學成後醫師質量之高而著名。全科醫師在獲取醫師執照前要經曆“4+4+3”，總計至少11年的成長過程。
與我國不同，美國學生進入醫學院之前，需要先完成4年的本科學習。以往要求本科階段的專業應以生物等與醫學相關的課程為主，稱為“pre-medschool”即醫學預科，獲得學位後再通過醫學院入學考試(MCAT)的篩選進入醫學院學習。現在對醫學預科的專業限製已逐漸淡化，許多人文、甚至藝術類的畢業生也可以參加MACT考試，成為醫學生。因為美國人的概念中，未來的醫師不僅需要有良好的邏輯思維，而且人格魅力、情商等也是非常重要的素養。
美國醫師執照考試(USMLE)和中國也有很大的不同，USMLE共分3個階段的考核。醫學生通常在醫學院的第2年完成各專業科目學習後，參加第一步(Step1)理論考試，理論考試的每個題目都以病例分析的形式給出，內容涵蓋了生理、病理、社會醫學、微生物等科目，是曆時約7個小時的“馬拉鬆”式考試;接下來是第二步(Step2)考試，分為臨床知識和臨床技術，前者仍是病例分析題，內容涵蓋內、外、婦、兒等臨床知識點，後者是與多名標準化患者接觸的真人考試，學生要在指定的時間裏了解每例患者的信息，通過問診、體檢等得出診療思路，由醫學專家評分，而扮演患者的專業演員將就學生的談吐、人文關懷等評分，判斷其“有無作為醫師的氣質”，許多不善於溝通，不注意儀表的“學霸”往往無法通過該項考試。
完成前兩步考試後，學生必須憑借良好的考試成績和臨床實習表現爭取到上級醫師的推薦，聯係醫院進入住院醫師規範化培訓項目，開始艱苦而充實的住院醫師生涯。住院醫師規範化培訓對內、外、婦、兒等學科的常用治療技能都有很高要求，例如獨立完成指定數量的接生、外科小手術等，此階段裏對學員的要求不隻是見習或做助手，而是要求他們實打實地掌握臨床技能。第三步(Step3)考試一般在住院醫師規範化培訓中完成，涉及臨床具體的診療計劃、對疑難病症的鑒別思路。順利完成住院醫師規範化培訓的醫師可以選擇在醫院就職或開設個人診所，真正開始自己的行醫之路。
在美國，民間組織和個人經常對教學醫院提供大額資助，對教學硬件的改善幫助很大。UNMC有專門用於教學的模擬教室，各種多媒體設備，例如攝影機、模擬人、內窺鏡模擬器、穀歌立體眼鏡輔助教學等，使抽象的理論變得生動。例如，筆者參加的此次培訓中，學員模擬問診的畫麵被錄成視頻。在問診技巧理論課後，每個學員的視頻被放在課堂上逐一分析，大家圍繞所學的溝通要點，評價自己存在的問題。大家第一次看到錄像中自己的表現，都會覺得不好意思，一些易被忽略的問題一覽無餘。“原來我偶爾會不自覺地抖腿，敏感的患者可能會覺得我不耐煩”、“問診時把身體向患者稍傾斜，能讓對方感到正在被聆聽”、“果然，用開放性問題問診，效果更好啊”，大家的評價不絕於耳。這種理論與實際緊密結合的教學方式，無疑充滿了趣味和啟發性。
■感悟
國內的臨床醫學，以往一直是高考錄取分數最高的專業之一，可謂“萬裏挑一”。但近年來，由於醫學院擴招及部分院校報考人數不足等原因，出現了降分錄取的現象，使生源質量受到一定影響。
中國醫學生的總體培養時間和美國相仿，但學生需要在高考時便決定報考醫學院，否則行醫機會渺茫。執業醫師考試也包含了理論、病例分析和體檢，考試時間集中，梯度體現不明顯，每個部分考核的題量也較少。人文關懷及溝通技巧等雖然經常被強調，但並不作為主要考核內容，隻要答案正確，基本不會決定性地影響考試結果。
中國學生通常比較含蓄，教學活動中如果增加實踐和互動，讓學生大膽地嚐試操作、分享觀點、互相評價，往往能捕捉到學生知識上的盲點，獲得事半功倍的效果。
中國的全科醫學發展至今隻有短短的二十載，國家出台政策大力發展全科醫學之前，基層醫療機構的醫師往往是專科醫師轉崗或退休人員回聘。老百姓的傳統印象便是“有病上大醫院”，目前這種概念仍然強烈，導致了社區醫院全科醫師的職能施展受到很大限製。年青醫師的培養上也難免出現“少了不合理，多了用不上”的矛盾。因此，對新一代全科醫師的培養不僅要提高生源，更需有側重地培訓。筆者希望將來國家在政策上進一步強調分級就診，完善基層醫療機構的設備，增加全科醫師服務的權限和收入，實現人才培養的“嚴進嚴出，學以致用”，從工作內容和收入等方麵充分體現全科醫師的個人價值。
