Hospital-to-home(H2H)的理念最早在1948年護理學界提出，指的是患者從醫院出院回家的進一步康複和護理，使患者達到從醫院到家庭的順利、平穩過渡，促進患者的進一步康複，並降低再住院率。實際上這是一種醫療延續的模式，主要包括出院指導、患者教育、營養支持、社區健康服務、患者行為管理等。這種健康管理模式應用範圍極為廣泛，例如腦損傷康複患者、重度燒傷後康複患者、精神疾病患者、心髒病或手術後患者、高危新生兒和嬰兒回家後看護、行血液透析的患者、依靠胃腸外營養的患者、接受各種醫療器械置入的患者等。H2H健康管理模式要求醫生、患者及家庭成員進行良好的溝通，醫生包括醫院病房醫生、門診醫生和社區衛生服務機構的醫生。H2H理念同時促進了家庭醫學和全科醫學的發展，也是各國醫療體製改革的一個重要部分。本文介紹冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)患者的H2H健康管理。

H2H健康管理的意義和國內外現狀

對患者來說，出院是一個重要的“裏程碑”，出院回家的這段時間裏也是患者一段“脆弱”的時間。據美國一項調查顯示，19%~23%的成人患者出院後可能會再次發生不良事件，導致不良事件的主要原因包括醫院與社區醫療機構醫生之間不銜接、治療藥物變化、患者自我管理能力及出院指導的複雜性。另一項美國調查研究顯示，充血性心力衰竭(心衰)患者出院後30天內的再住院率為25%，急性心肌梗死患者出院後30天內的再住院率為20%，這不僅增加了患者的身體痛苦和家庭的負擔，也增加了每年的醫療費用，給社會帶來了巨大的經濟負擔。因此，製定和實施有效的、從醫院到家庭過渡的醫療管理措施，保障患者的進一步康複，降低患者再住院率勢在必行，包括病房醫生與門診醫生的有效溝通、處方藥物的連貫性、充分詳細的患者教育、加強隨訪、社會幫助支持係統的建立和完善、加強醫生與患者之間溝通等。

多項隨機對照試驗均證實積極的健康管理可有效降低患者再住院率，哈裏森(Harrison)等進行的一項前瞻性隨機對照臨床試驗，評價出院回家的過渡期間強化健康管理對心衰患者出院後12周內的生活質量、再住院率和到急診就診頻率的影響，幹預措施包括護士給予的出院指導聯合出院後2周內幫助患者自我管理，結果顯示，出院後6周內，幹預組患者心衰生活質量相關指數(MLHFQ)優於常規組，出院後12周內幹預組患者再住院率為23%，常規組為31%;出院後12周內幹預組患者去急診就診的比例明顯少於常規組(P=0.03)。

2009年針對慢性心衰、急性心肌梗死患者，美國心髒病學會(ACC)正式啟動了H2H項目，通過多項措施促進患者出院時及出院後的強化健康管理，目的是希望在2012年底使此類患者的再住院率降低20%。推薦的措施包括：加強患者教育，使患者出院後熟知如何正確使用藥物;以患者為中心的出院指導，對症狀和體征的認知，自我監測體重等指標;製定出院後7日內的隨訪計劃，定期隨訪，包括電話隨訪和家訪;加強與門診醫生的溝通。項目前期對537家參加醫院的調查顯示，多數醫院均具備了醫療質量改進團隊來幫助患者降低再住院率;針對這些患者，近一半的醫院醫生與社區醫療機構的醫生有合作和溝通，但各醫院間還存在一定差別，目前該項目仍在進行中，而我國H2H方麵還剛剛起步。

冠心病患者H2H健康管理模式的流程和策略

影響冠心病患者出院後再住院率和不良事件發生率的因素主要包括患者人口學因素(高齡等)、患者特點、醫學和生物因素、出院時因素、社會因素等。

其中，對再住院率和不良事件發生率影響較大、報道最多的危險因素是患者的抑鬱狀態、對疾病的認知度較差、有並發症、住院時間較長、機體功能狀態較差、高齡、服用多種藥物、缺乏社會支持等。

H2H健康管理模式的探索，有利於促進冠心病患者的康複和控製危險因素，加強二級預防，從而減少心肌梗死等心血管不良事件的複發率，降低患者各種原因所致的再住院率。

冠心病患者出院健康管理模式流程和策略包括出院計劃及出院指導、患者教育、患者自我管理、家屬教育、社區醫生健康服務、醫患間的溝通與隨訪、社會保障係統的完善。

出院計劃及出院指導

克拉克(Clark)等研究發現心衰患者出院後再次急性發作及再住院的最常見原因是缺乏詳細的出院指導，導致患者依從性差以及缺乏必要的隨訪。個體化的出院計劃和指導對冠心病患者從醫院平穩回到家中非常重要。出院計劃中應盡可能詳細地敘述患者診斷、住院期間治療經過、發生的並發症及處理、疾病及診治的特殊性等信息，以及出院後應注意哪些方麵，怎樣根據臨床調整治療方案。出院前還應對患者進行再住院風險的評估，對高危患者尤其須製定個體化出院指導。出院計劃及指導應及時交給患者今後就診的社區或當地醫院醫生。這一項措施對改善預後、降低再住院率已被許多研究所證實。