不必要的CT檢查可增加兒童患腫瘤的風險

　　美國學者的一項研究顯示，針對不同年齡範圍的兩項經驗證的預測規則，能夠在臨床上重要的創傷性腦損傷（ciTBI）患兒中鑒別出無需CT檢查的低風險患兒。相關論文發表於《柳葉刀》[Lancet 2009，374（9696）：1160]雜誌。　

　　對頭部創傷患兒行CT檢查可能增加輻射誘發惡性腫瘤的風險。為了在ciTBI（因創傷性腦損傷導致死亡、需行神經外科手術、插管超過24小時或住院時間≥2夜）患兒中鑒別出無需CT檢查的低風險者，該前瞻性隊列研究納入北美25家急診科室中年齡小於18歲、在頭部創傷發生24小時內就診且格拉斯哥昏迷量表評分為14～15分的42412例患兒，推導和驗證年齡特異的ciTBI患兒是否需CT檢查預測規則。年齡＜2歲患兒的推導和驗證人群分別為8502例和2216例，年齡≥2歲患兒的推導和驗證人群分別為25283例和6411例。其中14969例患兒（35.3%）接受了CT掃描，376例（0.9%）發生了ciTBI，並有60例（0.1%）接受了神經外科手術。　

　　結果顯示，年齡＜2歲患兒的預測規則為精神狀態正常、除前額外無頭皮血腫、無意識喪失或意識喪失時間小於5秒、無嚴重損傷機製、無可觸及的顱骨骨折並且父母判斷其行為正常，其在驗證人群中的ciTBI陰性預測值為100%（1176/1176例），敏感性為100%（25/25例）。在接受CT檢查的694例年齡＜2歲的患兒中，有167例（24.1%）屬於此低風險組。年齡≥2歲患兒的預測規則為，精神狀態正常、無意識喪失、無嘔吐、無嚴重損傷機製、無顱底骨折臨床征象並且無嚴重頭痛，其陰性預測值和敏感性分別為99.95%（3798/3800例）和96.8%（61/63例）。在接受CT檢查的2223例年齡≥2歲的患兒中，有446例（20.1%）屬於此低風險組。在驗證人群中兩項預測規則均未錯判需接受神經外科手術者。 

　　述評　

　　加拿大多倫多病童醫院帕金（Parkin）博士：該研究不僅提出了一個重要的臨床問題，還為闡述臨床決策製定背後的科學依據提供了一個良好範例。臨床預測規則的目的在於協助臨床醫師進行統計推斷，因此其製定必須包含推導、驗證和影響分析這三個主要步驟。該研究推導並確認了兩項高質量並且具有良好表現的臨床預測規則，其在問題提出、方法學應用、統計分析和病例選擇等方麵的做法值得稱道。但該研究有兩個問題值得關注，其一是預測規則的敏感性仍未達到完善，其二是將此預測規則立即用於臨床反而可能會導致CT檢查率升高。當前在此類創傷處理中CT應用率為35%，而此規則應用後的預測CT檢查率為41%～47%。研究者亦提示相關規則隻是為了告知臨床決策，而不是對其加以替換。盡管相關預測可能並不完美，但它們卻代表了現今最好的科學論據。