2009年3月26日，衛生部發布了《衛生部關於山西省太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院血液透析感染事件的通報》（下簡稱《通報》）。在這份《通報》中，我們了解到，經對太原公交公司職工醫院和山西煤炭中心醫院的現場檢查發現，兩所醫院違反了《醫院感染管理辦法》、《血液透析器複用操作規範》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。47例患者在太原公交公司職工醫院接受血液透析治療，在2008年12月至2009年1月間，醫院對這47例患者進行檢測的結果表明，20例患者丙肝抗體陽性。20例丙肝抗體陽性患者中有14例患者曾在山西煤炭中心醫院進行血液透析。

　　《通報》明確指出這一事件中所暴露的主要問題。第一，缺失有關規章製度。兩所醫院違反了《醫院感染管理辦法》的規定，沒有針對血液透析感染管理製定並落實相應的規章製度、工作規範和技術規程。特別是太原公交公司職工醫院，血液透析室的管理十分混亂。第二，重複使用一次性血液透析器。兩所醫院均存在重複使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫院不僅重複使用一次性血液透析器，而且重複使用一次性血液透析管路。第三，存在諸多交叉感染的隱患。兩所醫院違反了《血液透析器複用操作規範》，對血液透析器的處理過程不規範，不進行測漏試驗和質量監測，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫院，對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區處理血液透析器，並使用工業用過氧乙酸對血液透析器進行消毒，存在交叉感染和安全隱患。