2型糖尿病可引發大血管及微血管並發症，是嚴重危害人類健康的疾病之一。早期多項研究，例如著名的英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等均顯示，強化降糖治療能夠顯著降低糖尿病微血管並發症，從而奠定了指南推薦大多數糖尿病患者須將糖化血紅蛋白(HbA1c)降至7%以下，但最初UKPDS等研究並未顯示心腦大血管獲益。眾所周知，大血管病變是2型糖尿病患者最主要的死因，因此，過去十幾年裏相繼啟動了糖尿病患者心血管病危險因素控製研究(ACCORD)、糖尿病與血管疾病行動(ADVANCE)研究、退伍軍人糖尿病試驗(VADT)等大型研究，希望通過強化降糖治療減少心腦血管事件的發生，但結果很令人失望，這些研究並未證實強化降糖能夠減少事件，甚至ACCORD研究還因強化降糖增加死亡率而提前終止，這些結果對全科醫生有何臨床啟示呢?

表 各個大型試驗基本資料

研究解讀

最初的UKPDS研究並未顯示心腦大血管獲益，但後續10年隨訪研究中，強化降糖組不僅微血管病變的風險仍持續下降，心肌梗死和全因死亡的風險亦顯著下降，可見早期強化降糖治療對微血管和大血管並發症均具有長期後續效應。縱觀這些研究結果差異，分析原因如下。

強化降糖治療存在“黃金期”ACCORD、ADVANCE、VADT研究入選的患者大部分是年齡較大、病程較長、具有心血管危險因素或已存在心血管並發症的患者，對於這類患者強化降糖治療風險較大，而UKPDS入選的患者較年輕且為新診斷的患者，絕大多數沒有心血管病史，對於這類患者可以從強化降糖治療中獲益，其實ADVANCE亞組和VADT亞組分析也發現強化降糖治療對於越年輕、病程越短、無心腦血管病變者獲益越明顯，因此，強化降糖治療存在“黃金期”，必須盡早開始。

綜合治療重要性ACCORD、ADVANCE、VADT研究中，即使標準治療組患者也使用了他汀類、降壓藥物、阿司匹林等治療用藥，而這些治療對預防患者心腦血管事件的證據非常確鑿。

可能正因為此，標準治療組患者心腦血管事件發生率就已經比預期要低，同時也提示，強化治療心血管危險因素後，繼續強化降糖治療所帶來的獲益就不容易被顯現出來，甚至還可能因為嚴重低血糖、體重增加等產生負麵效應。

全科醫生對2型糖尿病治療策略

基於以上研究，2015年美國糖尿病學會(ADA)/歐洲糖尿病研究學會(EASD)指南提出，在設置血糖目標時須考慮各種因素。

幹預糖尿病時機要早在晚期大血管、微血管並發症發生之前，強化降糖治療、盡早達標具有較大獲益，而晚期並發症出現後，這種獲益就不甚明顯。

綜合因素決定降糖目標值在確定個體降糖目標值時須綜合考慮各方麵因素。糖尿病病程較短、無明顯低血糖或其他治療副作用、預期壽命較長、無明顯心血管疾病、依從性較好的患者建議更嚴格的糖化血紅蛋白控製目標(<6.5%);相反，有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期並發症、伴發多種疾病、患者依從性差、無意願控製血糖、多種藥物控製血糖仍難達標者建議較寬鬆的糖化血紅蛋白控製目標(<8%)。

個體化治療在糖尿病初始藥物選擇及調整藥物時，應綜合考慮多種因素，包括病情嚴重程度、低血糖風險、是否有體重減輕的需求、患者個人意願、藥物費用等，為每位患者量身打造個體化治療。

重視綜合治療強化降糖的心血管獲益取決於多種因素，除關注血糖外，還應關注血壓、血脂、血小板聚集等，尤其對病程較長的患者想要通過短期強化降糖治療使心血管獲益是不現實的。