訪蘇州市潤達社區衛生服務中心趙翼洪主任

潤達社區衛生服務中心高血壓防控的經驗首先，我們對社區的高血壓患者采取契約式管理，借助居委會的溝通作用，建立起居民與社區醫生之間的良好溝通，幫助居民認可全科醫生團隊的服務。其次，隨著服務的不斷深入，我們認識到在對高血壓患者進行社區管理時應分層管理，即對高危人群、血壓控製不理想者、依從性差的患者，全科醫生進行重點管理，而對於血壓控製較理想、依從性較好的患者，采用以患者俱樂部等形式開展患者的自我管理和互助管理。

此外，我們社區每天的門診量約為600~800人次，在蘇州古城區可以說是門診量較大的社區衛生服務中心之一。為了緩解全科醫生人手不足問題，減輕全科醫生工作壓力，我們建立了一個慢性病專管質控體係，有慢性病專管員負責對慢性病患者進行健康管理等工作，提高社區衛生服務中心整體的工作效率。此外，安排全科醫生每周有1天為“彈性工作日”時間，這天全科醫生不需要坐門診，但需要對自己所管理的高血壓、糖尿病等慢性病患者，以及簽約家庭進行隨訪。

基層醫療單位在慢性病防治中的作用基層醫療機構是最接地氣的，負責社區居民的健康管理，可以與居民建立良好的關係。以我們中心為例，在健康管理方麵，我們建立了良好的體係，包括3方麵：①與居委會合作，形成健康促進平台，居委會可幫助開展健康相關的活動宣傳;②組建全科醫護團隊，除完成社區常規門診工作外，定期對居民進行隨訪;③充分發揮預防保健人員的作用，預防保健人員參與社區診斷、區域性健康問題調查。

另外，基層醫療單位現在之所以能夠在慢性病管理工作中發揮自己的作用，離不開政府的支持。隨著國家政策逐漸向基層社區衛生機構傾斜，基層醫保報銷比例逐年提高，慢病患者也比以前更願意在社區就診。

基層醫療機構慢性病管理的困難基層慢性病防治工作存在著50%的定律，即社區有半數居民已經存在血壓、血糖升高但自己並不知道，有近半數已被確診為高血壓、糖尿病的患者並未接受正規的治療或幹預。這就涉及到對高血壓、糖尿病等慢性病的認知問題，社區衛生服務機構在這方麵的角色是很重要的，也是我們工作的難點。此外，基層醫療機構還麵臨著缺乏適合基層開展慢性病防治的指導路徑，社區公共衛生工作項目多而醫護人員不足等問題。

在提高居民對慢性病的認知度和慢性病患者的依從性方麵，我們充分利用社區服務連續性、可及性的特點，建立良好的醫患溝通，保障慢性病患者有效治療達標。此外，我們也在探索改革健康教育課程模式，針對中青年人群認知度不高的問題，設立周六講堂(主要針對血壓、血糖偏高的中年人)，進行案例宣教等。今後我們還計劃對居家老年患者提供差異化服務，采用居家護理照顧模式等服務。