符思博士

德國是世界上最早建立全科醫生培養教育體係與全科醫學服務體係的國家之一，全科醫生在醫療衛生服務中承擔極其重要的作用，體現重要的衛生服務功能。我們有幸邀請到在德國長期從事全科醫學的符思博士，為我們介紹德國的全科醫療體係、全科醫生培訓、全科診所運營、從醫體會等，本期為“德國全科醫學”係列第1期。

符思，德國醫學博士、全科醫生、針刺專科醫生，漢堡醫生公會針刺專業會成員、考官，具有附加職稱培訓資格。

1986年畢業於華中科技大學同濟醫學院，1987年於暨南大學附屬第一醫院(廣州華僑醫院)工作。

1996年在德國柏林自由大學醫學院附屬醫院進修，攻讀醫學博士，於2003年獲博士學位。2000~2001年在德國中醫院工作，2002~2004年參加德國全科醫生規範化培訓，於2004年考取德國全科醫生、國家執業醫師資格，2005年起開辦全科/針灸診所。

德國全科醫學的定義

2011年10月16日德國巴伐利亞州醫生公會指定的全科醫生規範化培訓(以下簡稱規培)規則對全科和家庭醫學(以下簡稱全科醫學)進行定義：全科醫學包含了對各年齡層、各種類、各形式的健康問題的診治處理，並伴隨患者終生。全科醫生不僅要處理患者的健康疾患問題(包括生理上、精神上、社會上等多方麵因素帶來的問題或危害)，還要評估醫療治理能力決定是否由其他醫生、健康領域其他專業成員參與處理。全科醫學整合了以患者為中心的臨床醫學、精神和社會援護，包含健康谘詢、疾病的早期發現、急慢性病的處理、康複措施的引進，全科醫生還要負責與患者健康管理相關的人員機構合作、支持社區健康促進活動、積累患者重要的醫學資料。

德國全科和家庭醫學學會是成立於1966年總部設在法蘭克福的全科醫學專業學術組織。該學會2002年在科布倫茨對全科醫學定義如下。

全科醫生的工作範圍全部生理、精神相關的急慢性疾病的基本醫療、預防和康複。全科醫生是專業定位於所有健康問題的首診醫生。

全科醫生的工作方式應考慮生理、心理、社會、文化、生態學等因素，重視患者、疾病概念、周圍環境、病史，這在解釋患者症狀和檢查結果時具特殊意義。

全科醫生的工作基礎指的是建立在醫療主管負責製和醫療連續性上的醫患持久性關係，另外還要考慮到對待事先未知患者群的流行病學特殊性(在診斷做決定時存在特殊條件，考慮避免危險病程)。

全科醫生的工作目標保護患者和社會，防止出現錯誤、過少及過度醫療，提供高質量醫療。

全科醫生的工作任務包含以下方麵：①首診醫生的過濾和管控功能，可適當、負責任地納入其他醫學專科專家分階段的診治;②家庭和家族醫生的功能，了解患者及其與家庭或社會的關係，進行居住環境(家訪)相關的管理;③健康教育功能，尤其是個人以及社區的健康谘詢、促進支持;④協調和融合功能，負責醫療層麵的協調、有目的地轉診至其他專科專家、彙集和評估全部檢查結果及病程記錄、為患者在其居住地推介幫助和護理。

德國家庭醫生聯合會的醫生診所研究院於2004年修訂了全科醫學概念。

全科醫生的根本任務優先對未診治過的患者提供符合實際的、尋求解決問題的診治，起到篩選和急診的首診醫生功能;進行疾病的早期識別，特別是可避免的危險病程;識別和處理周圍環境所致的損害;引入康複措施;整合對患者在醫學、社會和精神支持方麵的幫助，起到社會整合功能;全科醫生與醫院及其他診所的專科專家有目的地合作，起到協調功能。

德國全科醫學的發展

1962年在德國(原西德)第65屆醫生年會以絕對多數表決票通過了3年醫生規培作為授予“普通醫生”職稱的前提，這樣使全科醫學的認證在等同於其他已有醫學專科上獲得突破。2003年第106屆醫生年會決定融合全科醫學和內科成立新的專科“內科和全科醫學”，但2010年全科醫學又從內科分出成為獨立專科。此後規定全科醫生規培的時間至少為5年。

德國的醫學教育

臨床醫學教育模式

在德國，醫生職業的教育模式分為臨床醫學和口腔醫學，均為限製性專業，學製12個學期至少6年，畢業學位相當於我們的碩士學位，均須參加國家考試。須參加國家考試的學科在於未來的雇主是國家機構，除了醫學(臨床醫學和口腔醫學)以外心理學治療師、兒童和青少年心理治療師、藥劑師和獸醫也要參加國家考試。

臨床醫學的學習分三階段，即臨床前的基礎醫學學習階段、臨床課程學習階段和臨床實習階段。臨床醫學學生須參加兩次國家考試，第一次考試在完成基礎醫學學習後進行，第二次考試的筆試在臨床課程學習結束後，口試在完成臨床實習後進行。通過前麵的考試是繼續學習及以後考試的前提，通過最後一次國家考試即獲得全德國認可的國家執業醫師資格。

德國是世界上唯一的醫生獲得國家執業醫師資格可以自動成為公法的法人，即區域/州醫生公會的成員。這些醫生公會聯合在一起構成醫生公會的工作聯合體，即聯邦醫生公會，德國醫生個人隻是區域/州醫生公會的成員。

僅獲醫學博士學位不能執醫

不少醫學生在通過了第一次國家考試後開始進行醫學博士的科研工作，其中相當部分醫學生在畢業前後通過博士論文審查、學位考試或論文答辯，取得國家執業醫師資格後獲得醫學博士學位，但醫學博士學位和上述獲得國家執業醫師資格後從事醫生職業無直接關係。在德國大約80%的醫生具有醫學博士學位，這並不等於其醫術一定高於20%無博士學位的醫生。少量外國醫生在德國獲得醫學博士，而在未獲得德國國家執業醫師資格或外國醫生的臨時醫生職業許可之前不能在德國從事醫生工作。

德國全科醫學課程的開設

1966年德國弗萊堡大學醫學院開設首個全科醫學課程，霍伊斯勒(H)教授在烏爾姆大學醫學院獲得德國首個全科醫學大學執教資格。全科醫學1989年在原西德地區被列為必修和考試課，在2002年6月執業醫師許可規則第12次修訂中被納入階段實習和國家考試的主科，完成此階段實習是參加第二次國家考試的前提條件，2012年起醫學生必須在家庭醫生診所做4周的見習工作。全科醫學在醫學院的臨床實習中為選修科目，目前德國正在討論是否將其納入必修科目。

全科醫生規培為必須

按照德國2008年製訂的臨床醫學住院/助理醫生規培(5~8年)分類的一級學科為33個，全科醫學是其中之一，完成培訓並通過資格考試後可獲得全科醫學專科醫師資格(由於全科醫學在德國被視為一個獨立的醫學專科，因此被稱為全科醫學專科醫師)。

全科醫生規培在大學學醫實習結束、通過全部考試並獲得德國國家執業醫師資格後方可開始，為期5年。規培結束，在指定的醫生公會通過口試後方可使用全科醫生的職稱。隻完成了大學學習、獲得國家執業醫師資格，而未參加5年的全科醫生規培並通過考試獲得全科醫學專科醫師資格者不能稱為全科醫生。

全科醫生規範化培訓

全德國16個州在由聯邦醫生公會指定的規範化培訓(規培)規則(2003年版)基礎上一致規定了全科醫生規培的時間和內容，即知識、經驗和完成性。

規培目的在預定規培時間完成規培課程後達到全科醫學專科醫師的能力。

規培時間在具備培訓資格的醫院/診所做住院/助理醫生60個月，時間分配如下。

36個月接受內科住院醫生基礎規培，其中18個月可選修在內科診所進行(也可以每3個月分段進行)。

24個月在家庭醫生診所規培，其中最多可含6個月選修在外科工作(也可以每3個月分段進行)。

80個學時按照規培規則進行心身醫學基礎醫療課程學習。

德國醫生分布特征

按德國聯邦醫生公會截止2013年12月31日統計的數據顯示：全德國總人口82020578中有35.72萬名醫生在職，其中14.59萬在診所工作、18.1萬在醫院工作。在診所工作的醫生中有12.36萬屬雇主開業，其餘2.23萬是受雇的醫生。

德國統一後20多年來醫生分布的變化發展趨勢如下：醫生集中於大中城市，農村及邊遠地區尤其是德東地區存在醫生荒;醫生平均年齡增高;醫生中女性比例增加;聯合開診所和受雇於醫院診所的醫生增加;來自東歐、原蘇聯等外國醫生到德國和德裔醫生外流向瑞典、挪威、瑞士、英國、法國、美國等國增多。

在職的具有全科醫學專科醫師資格者43248人，占德國醫生總數的12.1%，其中33780人自己開診所，3573人受雇於開診所的醫生，2440人在醫院工作，1274人在官方、社團、法人機構工作。14385位具有全科醫學專科醫師資格者未從事醫生工作。全科醫生年齡大多分布在40~65歲，其中40~49歲、50~59歲、60~65歲的全科醫生分別為11417、16066、9122人。

德國醫生與醫療保險

德國的醫療保險分兩大類：約90%的大眾參加法定(強製)保險，少數高收入者、企業雇主及公務員等購買保險費用較高和服務較好的的私人保險。專科醫生(參加完5~8年規培，通過專科考試者)在申請獲得法定醫保報銷資格後，簽約成為合約醫生，此類醫生組成的法定醫保醫生聯合會代表合約醫生的利益。每位合約醫生(以前稱醫保醫生)同時自動成為法定醫保醫生聯合會公法的法人，即區域/州法定醫保醫生聯合會的成員。

在德國，獲得國家執業醫師資格的醫生可以立刻開辦私人診所(注意：這和國內所說的私人診所在概念含義上有明顯區別)。醫生在參加完規培、通過考試取得專科醫師職稱，但沒有申請成為合約醫生前不具有法定醫保公司報銷資格，隻能接診私人醫保患者或自費患者。

按照聯邦法定醫保醫生聯合會截止2013年12月31日的統計顯示，德國參加法定醫保係統的全科醫生有35056人，其中合約醫生31263人，817人受雇於合約醫生。2010年統計共14.15萬醫生在診所，這其中有12.14萬人作為法定醫保醫生聯合會成員的合約醫生，3300人作為無法定醫保許可而僅從事私人醫保的醫生，還有1.68萬名醫生自己無法定醫保醫生聯合會許可合約、受雇於有此合約的診所。[待續。感謝馬德(FrankH.Mader)教授百忙中給予文章撰寫大量幫助。本文參考Prof.Dr.med.FrankH.Mader.全科醫學和實踐.斯普林格出版社，2014，第七版。]

全科醫生作為各國醫療服務體係中非常重要的一部分，其培養、現狀及發展趨勢與全民健康有著密切的聯係，而德國醫生製度及全科醫生製度是世界上建立較早且較完善的製度之一。本文介紹了德國全科醫學總體情況，包括發展曆程、教育培養、醫生分布、醫療保險。對此，您有什麼建議或疑問，對“德國全科醫學”係列有什麼希望了解的內容都歡迎與我們互動，來信請發送至yilw@cmt.com.cn。

(德國全科醫生、針刺專科醫生符思)