病例介紹
主訴及病史患者男性，40歲。因發作性咳嗽、氣喘5年，加重15天入院。患者5年前無明顯誘因出現陣發性咳嗽，伴氣喘、胸悶，夜間明顯，於當地醫院就診，診斷為支氣管哮喘，予以相應治療後症狀略改善。5年來咳嗽、氣喘反複發作，應用糖皮質激素、支氣管擴張劑治療後症狀可緩解。曾使用沙丁胺醇吸入治療，自覺效果不佳，近6個月吸入丙酸倍氯米鬆幹粉(0.20mg，每日2~3次)、硫酸沙丁胺醇幹粉(0.25mg，每日2~3次)治療，症狀控製尚可。15天前因勞累、吸入二手煙咳嗽加重，伴少量白色黏痰、胸悶，活動後明顯，夜間無明顯陣發性呼吸困難，日常生活基本能自理，於外院就診，診斷為支氣管哮喘急性發作，先後予以阿奇黴素、頭孢呋辛及左氧氟沙星抗感染，甲潑尼龍抗炎，二羥丙茶堿平喘等治療，症狀無明顯改善。無吸煙史，否認遺傳病及傳染病史，有過敏性鼻炎史，每遇季節變化時發作。
查體體溫正常，呼吸平穩。雙肺呼吸音粗糙，可聞及哮鳴音;心率116次/分，律齊。餘未見異常。
輔助檢查查血白細胞9.70×109/L，中性粒細胞8.38×109/L，嗜酸性粒細胞0.02×109/L，紅細胞6.52×1012/L，血紅蛋白185g/L;肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、凝血功能及尿常規等檢查未見明顯異常。肺功能示重度阻塞性為主混合型通氣功能障礙，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)53%，FVC占預計值48%，最大呼吸流量(PEF)26%，彌散功能正常，呼出氣中一氧化氮水平34.7ppb(5~25ppb)。支氣管舒張試驗陽性。
診療經過初步診斷為支氣管哮喘急性發作(中度)。給予莫西沙星抗感染，注射用甲潑尼龍、氨溴索、稀化黏素、多索茶堿、複方甲氧那明抗炎、化痰、平喘治療後症狀無明顯緩解。查血清IgE1910U/ml(20~200U/ml)，混合過敏原檢測示對塵蟎過敏，痰培養見曲黴菌;肺部高分辨率CT(HRCT)示雙肺肺炎，支氣管串珠樣改變，中心性支氣管擴張。
結合臨床表現及上述檢查結果，診斷為變應性支氣管肺曲黴菌病(ABPA)，停用莫西沙星，給予伏立康唑口服抗真菌治療，同時口服潑尼鬆。治療1周後，患者出現視野變暗、毛囊炎，但不影響繼續治療。治療3周後，患者症狀明顯好轉，肺部哮鳴音明顯減少，生命體征穩定，痰培養轉陰出院。出院後繼續口服伏立康唑和潑尼鬆，同時口服奧美拉唑保護胃黏膜。現隨訪6個月，仍繼續口服伏立康唑，病情穩定，生活質量較好，複查肺部HRCT未見中心性支氣管擴張及炎症浸潤。
討論
臨床特點ABPA於多種因素作用下發病，好發於30~40歲，無明顯性別差異，偶有家族史。臨床表現為慢性哮喘樣症狀，反複肺部浸潤，中心性支氣管擴張;可出現不同程度喘息、畏寒、發熱、乏力、刺激性咳嗽，且咳棕黃色膿痰，偶爾出現痰中帶血，絕大多數患者痰中可檢測到嗜酸性粒細胞和曲黴菌絲;血清IgG抗體陽性，IgE≥1000U/ml;曲黴菌變應原遲發性皮膚試驗陽性;ABPA的CT表現有一定特征性，以中心性支氣管擴張為主，常伴較高密度支氣管腔內黏液栓形成。
診斷標準根據2008年美國感染病學會曲黴菌病診治指南中ABPA的診斷標準，主要診斷標準包括：①支氣管阻塞症狀發作(哮喘發作樣症狀);②外周血嗜酸性粒細胞增多;③曲黴菌變應原速發性皮膚試驗陽性;④血清曲黴菌變應原沉澱抗體陽性;⑤血清總IgE增高;⑥肺部影像學檢查存在或以前曾有肺部浸潤影;⑦中央性支氣管擴張。次要診斷標準包括：①痰塗片和(或)培養反複找到曲黴菌;②有咳出棕色黏液栓或塊狀氣道分泌物史;③血清曲黴菌特異性IgE抗體增高;④曲黴菌變應原遲發性皮膚試驗陽性。
滿足上述主要標準至少2項，次要標準至少1項，同時排除其他疾病即可確診ABPA。
本例以支氣管哮喘發作樣症狀入院，IgE達1910U/ml，是診斷ABPA的有力證據;CT表現較典型，為中心性支氣管擴張，支氣管串珠樣改變;痰培養發現曲黴菌，為最重要、最直接的診斷證據。
值得注意的是，本例嗜酸性粒細胞降低，與診斷標準相悖。資料表明，嗜酸性粒細胞升高在ABPA患者中存在個體差異;另外，由於本例曾使用糖皮質激素，對嗜酸性粒細胞有抑製作用，可能是導致患者嗜酸性粒細胞降低的原因，從而給診斷帶來困難。
治療和預後免疫抑製是ABPA的主要治療手段，早期診斷、早期應用糖皮質激素治療，並聯合應用抗真菌類藥物治療可改善該病症狀，長期預後較好。本例采用抗真菌藥伏立康唑聯合糖皮質激素治療後效果較好，雖然服用伏立康唑後出現視野變暗、毛囊炎，但不影響繼續治療。
本病若發展到晚期，肺損傷不可逆，故早期診斷和治療對改善其預後至關重要。臨床監測血清總IgE水平變化可早期發現疾病和了解疾病進展。本例目前隨訪6個月，病情穩定。誤診原因分析及防範
本例以支氣管哮喘發作樣症狀為主要表現，無明顯誘因，加之支氣管哮喘為臨床常見病，故誤診為支氣管哮喘發作，後經相應治療無效，痰培養發現曲黴菌並結合CT表現方確診為ABPA。本例提示對出現哮喘發作樣症狀的患者要務必排除ABPA。國外學者也建議對所有哮喘患者進行定期隨訪，並行曲黴菌變應原皮膚試驗，若患者曲黴菌變應原皮膚試驗陽性，且檢測血清總IgE>500U/ml，應行進一步檢查排除ABPA。
本例肺部HRCT檢查存在中心性支氣管擴張征象，提示臨床上對肺部影像學檢查出現中心性支氣管擴張病例也應排除ABPA。HRCT是ABPA的最佳診斷方法。另外，臨床上ABPA誤診為肺結核者也不在少數，故對懷疑肺結核，但痰培養未找到結核杆菌和(或)抗結核治療無效者，應立即完善相關影像學及實驗室檢查以排除ABPA。誤診誤治專欄與《臨床誤診誤治》雜誌合作第27期
(本版病例全文詳見《臨床誤診誤治》雜誌2015年第2期)
