近期，台灣心髒病學會(TSOC)和台灣高血壓學會(THS)聯合頒布了《台灣2015年高血壓管理指南》，雖然台灣地區的該指南國際影響力不是很大，但其製定時考慮了亞洲人群的具體情況，亮點是製定了詳細的診斷流程、治療流程、治療調整流程，使高血壓管理的臨床工作變得簡單、易行，更適合全科醫生的需求。本版將從這幾方麵對指南進行解讀，供全科醫生參考。
亮點1診斷流程有細分，強調家庭自測血壓和動態血壓監測重要性
具體內容若一般人群診室血壓≥140/90mmHg，特殊人群診室血壓≥130/80mmHg，則需要采集病史、查體和常規實驗室檢查，2周至1個月後再次測量診室血壓。
①如果一般人群診室血壓<120/80mmHg，特殊人群<120/70mmHg，1年後隨診。
②如果一般人群診室血壓為120~139/80~89mmHg，特殊人群診室血壓為120~129/70~79mmHg，則應行動態血壓檢查或家庭自測血壓，若動態血壓≥130/80mmHg或家庭自測血壓≥135/85mmHg，則確診為隱匿性高血壓，須啟動治療流程;反之，3~6個月後隨診。
③如果一般人群血壓仍≥140/90mmHg，特殊人群血壓仍≥130/80mmHg，若有靶器官損害，則應啟動治療流程，若沒有靶器官損害，動態血壓≥130/80mmHg或家庭自測血壓≥135/85mmHg排除白大衣性高血壓後，啟動治療流程;反之，3~6個月後隨診。
解讀①強調家庭自測血壓和動態血壓監測;②特殊人群須引起關注的診室血壓標準更低;③正常高值血壓者、特殊人群及早啟動家庭自測血壓或動態血壓監測以發現隱匿性高血壓。
亮點2治療流程更清晰，強調PROCEED原則
具體內容①啟動降壓藥物治療時機。80歲以下患者，一般人群血壓140~159/90~99mmHg，特殊人群血壓130~149/80~89mmHg，經3個月的生活幹預後若血壓仍未達標則應啟動藥物治療，即開始使用1種降壓藥物治療;一般人群血壓160~179/100~109mmHg，特殊人群血壓150~169/90~99mmHg，在生活幹預的同時就應選擇藥物治療，一般使用2種藥物或複合製劑;一般人群血壓≥180/110mmHg，特殊人群血壓≥170/100mmHg，除非虛弱、有體位性低血壓、80歲以上患者，在生活幹預的同時應選擇3種降壓藥物或複合製劑治療。對於≥80歲患者早期、長期高血壓治療受益明顯，降壓刻不容緩，血壓150~169/90~99mmHg時考慮1種藥物治療，≥170/100mmHg時考慮2種藥物治療，除非2種藥物無效，才考慮3種藥物聯合治療。
②PROCEED原則(P以往的經驗、R危險因素、O器官損害、C禁忌證或不利條件、E專家或醫生的判斷、E費用或成本、D依從性)：醫生處方藥物時要綜合考慮，包括醫生對病情的判斷、對藥物療效和指南的了解，評估患者靶器官損害、危險因素，患者既往治療情況，尤其是不滿意的治療經曆、費用及依從性等。除專業知識外，強調提高患者用藥依從性的重要性。
③10mmHg或5mmHg原則：5類降壓藥中任意一種標準劑量預測可降低收縮壓大約10mmHg和舒張壓大約5mmHg;但是將1種藥物的劑量加倍時，收縮壓和舒張壓僅能進一步降低2mmHg和1mmHg;若使用2種不同機製降壓藥物聯合，則收縮壓和舒張壓能進一步降低20mmHg和10mmHg;推薦早期聯合治療，特別是單片複方製劑。
④藥物治療：藥物治療心腦血管獲益來自於降壓本身而非藥物的多效性，強調達到靶目標值重要性，但達到靶目標值並非越快越好，指南建議一般人群3個月內、高危人群1個月內將血壓達到目標值是合適的。
解讀①指南給出明確、清晰的治療流程，強調生活方式幹預的重要性，選擇藥物時強調將醫生、患者及指南有機結合，即“PROCEED”原則;②降壓藥物療效存在10mmHg或5mmHg原則，根據不同血壓水平選擇單藥或聯合藥物治療，以更好地達到靶目標值;③特殊人群啟動藥物治療時機更早，若幹預後血壓持續≥130/80mmHg則啟動藥物幹預;④≥80歲患者建議血壓≥150/90mmHg以上啟動藥物治療;⑤區分阿替洛爾和其他β受體阻滯劑，不否認其他β受體阻滯劑一線藥物地位;⑥給出了達到血壓靶目標值時間範圍。
亮點3治療調整推薦ATGOALs流程
具體內容具體內容“ATGOALs”流程：A(依從性)、T(給藥時間)、G(增加劑量)、O(其他類型藥物)、A(聯合用藥)、L(生活方式幹預+實驗室檢查)。
第一件事是需要重新確認患者的依從性是否良好、是否遵醫囑。如果患者依從性好，考慮是否需要進一步加強生活方式幹預;根據實驗室檢查結果評估是否需要調整藥物[如有腎功能惡化，則需要將血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)+利尿劑改為ACEI+鈣離子拮抗劑];根據動態血壓或家庭自測血壓結果評估是否需要調整服藥時間(晨起血壓較高，服藥時間可以從晨起改到晚上)。
加大同類藥物劑量或換用、加用其他類型降壓藥物、複合製劑。一般降壓藥物在第1周、第2周分別達到治療效果的50%和80%，故治療後2~4周才考慮藥物調整治療。
解讀當經初始治療患者血壓未達標時，即可啟動“ATGOALs”流程，該指南提供了清晰臨床思考路徑。
亮點4血壓控製目標值細分人群
具體內容血壓控製目標值(表)，但須注意以下幾點。
①有腦卒中病史的患者血壓目標值<140/90mmHg;在24小時內的急性缺血性腦卒中患者，除非血壓>220/110mmHg，否則不用降壓藥物;急性出血性腦卒中，收縮壓>180mmHg者要降至mmHg。②沒有尿蛋白的2~4期慢性腎髒病患者，血壓目標值<140/90mmHg;有尿蛋白的2~4期慢性腎髒病患者，血壓目標值<130/80mmHg。③5期慢性腎髒病患者，血壓目標值<150/90mmHg;維持透析治療患者，透析前血壓目標值<140/90mmHg，透析後血壓目標值<130/80mmHg。
解讀針對不同疾病的人群製定相應的血壓控製目標值，特殊人群(糖尿病、冠心病和有蛋白尿的慢性腎髒疾病、正在接受預防抗凝治療卒中的患者)建議更嚴格的血壓控製目標值，推薦的血壓目標值<130/80mmHg。
(首都醫科大學附屬複興醫院月壇社區衛生服務中心尹朝霞)
