張明群
電話隨訪“6步走”
家庭醫生(全科醫生)是醫療健康服務的核心，為居民提供全方位的醫學和健康服務，包括常見病診療、帶領團隊開展健康促進和慢病管理、為患者安排恰當的專科轉診。家庭醫生(全科醫生)的慢病管理措施繁瑣、負擔巨大，需要帶領團隊、分工合作、協同進行，更需要信息化手段去規範和提高效率。
在首屆中國家庭醫生發展先鋒論壇分論壇四上，中國老教授協會醫藥專業委員會心腦血管病防治專家委員會副主任張明群介紹了以國內13部心腦血管防治指南為基礎的智能心腦血管病防治管理和隨訪係統，希望將醫生從繁瑣的慢病管理工作中解放出來，將指南的基層培訓推廣與臨床工作緊密相連，使醫護人員能有時間對醫療服務進行思考，提供更高效、優質的醫療服務。
以指南為依據的信息化策略幫助規範診療決策
智能心腦血管病防治管理和隨訪係統的基礎是我國心腦血管病防治的指南和一些專家共識，包括高血壓、糖尿病、血脂異常還有冠心病、腦血管病。如果仔細考慮的話，這個係統可以從以下幾個方麵支持我們的臨床工作，使我們的工作效率和規範化程度進一步的提高。第一個就是標準和規範的自動化過程，第二個是對團隊各個角色的支持，包括臨床診療的各個過程，同時進行指南與臨床工作相結合的解讀和培訓，第三個就是幫助分級診療，預警、數字查房、跟蹤療效和自動轉診，還有一個層麵就是以指南為依據的績效考核。
該係統基本的工作平台包括一些很實用的界麵。首先是關鍵數據采集，這些數據多數是直接導入，在沒有數據接口之前也可以人工錄入。其次，可以對各種危險因素進行自動的評級、評估和分層，包括血壓、血脂、體重和代謝綜合征等各項指標，進行病情分析、製訂治療目標和治療方案。舉一個典型的應用案例，有一位患者[係統曆史記錄為高血壓3級，糖尿病，有4個危險因素(吸煙、肥胖、家族史、血脂異常)，心腦血管病綜合風險很高]在經過一段時間的血壓控製，血壓達到了134mmHg(收縮壓)，接近治療目標130mmHg(收縮壓)，複診的時候，係統一開始建議再降低一些。隨後進行的頸動脈超聲結果顯示，該患者有兩側的頸動脈狹窄(>69%)，係統馬上重新調整了治療目標，對於該患者來說，血壓控製不是再嚴格一些，而是稍微緩和一些，使血壓保持在150~170mmHg(收縮壓)水平即可。
智能心腦血管病防治管理和隨訪係統依據相關指南，對慢病管理進行係統性支持，將指南解讀、培訓與臨床工作緊密結合，為規範化診療提供參考，幫助臨床醫生減輕日常工作負擔。
智能隨訪平台為隨訪提供全過程支持
智能心腦血管病防治管理和隨訪係統可以依據指南，結合患者的具體情況，自動製訂動態、個體化隨訪規劃。例如，一個52歲的男性患者，心腦血管疾病風險高，屬於三級管理。在“心腦血管相關疾病防治要點和隨訪管理日程規劃”中，係統提供該患者的病情彙總、非藥物治療方法、藥物治療原則、治療不達標時的治療原則、隨訪的目的，並結合個體情況對患者未來1年內的主要危險因素監測、檢查項目給予建議和安排。這種隨訪的設計使得患者心中也對隨訪有一個初步的認識，並很清楚在未來的1年內，每個時間點該做些什麼，大幅度減少醫患溝通、醫護人員慢病管理的複雜性。而且這個規劃係統將醫護未來一年的各項具體工作協調、關聯在了一起，例如，在患者隨訪時間到來之前5天，負責該患者的護士就會看到隨訪通知，係統會同時提供應該隨訪、溝通的具體內容。護士長/組長可以根據患者與人力的具體情況，分配或調整組織結構、工作責任人。
在進行電話隨訪時，可以執行基於係統支持的一個標準流程(圖)。在隨訪時，需要注意的內容包括對患者病情的基本把握、患者的檢查結果和治療情況、病情的變化情況及可能的調整。
以護士對患者的隨訪為例。護士在與患者溝通時，可以根據係統提示的重點隨訪內容詢問相關細節，並對患者的重要監測結果，例如血壓、血糖，在係統支持下給予相應的指南解讀。在電話隨訪過程中，將獲得的資料錄入係統、提交後，係統會根據患者曆史的整體情況，自動生成隨訪時監測指標的狀態分析報告。
智能心腦血管病防治管理和隨訪係統設計理念是對隨訪的全過程支持，在隨訪前，係統會根據患者的背景資料提供患者的基本病情，並且提供相應的隨訪要點;隨訪時，係統會根據輸入的隨訪資料自動生成隨訪分析報告，若隨訪中發現了特別的問題，係統會自動推送到醫生的隨訪平台去。這些在一定程度上減輕了醫護工作的負擔。
團隊協調和預警，用有限的時間、人力，抓住臨床診療重點
團隊分工支持智能心腦血管病防治管理和隨訪係統的功能還包括對醫療團隊各角色以針對性支持，為不同的角色提供相應的工作站或平台。
診療工作站(醫生診療助理)為醫生提供首診支持(病情分析和診療方案)和隨訪支持;管理和規劃工作站(護士管理助理)為護士提供資料收集、病情分析的彙總報告、隨訪和監測方案規劃支持;電話隨訪工作站(護士電話隨訪助理)提供曆史病情和診療工作提要、電話病情錄入的即時分析、高危預警、近期門診隨訪計劃提醒、個體化教育和指導技術支持等;高危預警工作站(醫生重點追訪助理)提供曆史病情和診療工作提要，護士電話隨訪紀要、高危預警提示;數字查房工作站(遠程查房助理)自動跟蹤診療狀態、自動轉診評估和建議，以及輔助多層級的遠程醫療。
團隊協調和預警其實團隊工作還需要信息化支持的就是團隊協調的問題，醫生、護士實際的工作非常繁忙，特別是簽約患者達到一定的數量時，醫護的工作是滿負荷的，彼此之間很難有時間進行充分的溝通。
如何讓醫生、護士與患者之間進行有效的溝通呢?首先，通過臨床問題挖掘和彙總係統，自動分析和挖掘患者存在的問題，按輕重緩急，分類提示，並推送至不同的團隊角色。其中紅色問題代表高危(可疑高危)和需要立即注意和解決的問題;黃色問題代表值得特別注意的、易於轉變成為紅色的問題;藍色問題代表必須盡快解決的診療問題，新出現的病情變化等，以及尚待明確和調整治療方案，但是暫時還不會很快產生嚴重後果;灰色問題代表尚未解決的，指南實施中的規範化、達標等精細化管理的問題。其次，醫療團隊通過臨床反饋係統，通報在臨床工作中發現的問題，方便溝通。再次，醫生通過診療重點係統，通報所有成員患者的當前臨床工作重點。通過以上步驟協調整個團隊各個成員的工作重心，用有限的時間、人力，抓住臨床診療重點。
數字查房推進分級診療
智能心腦血管病防治管理和隨訪係統，實際上像一個“醫生”一樣給被管理的患者進行係統“查房”，將病情整理、歸納、分析，對於有待解決的主要臨床問題，按“紅、黃、藍、灰”標識出來，並呈報慢病管理團隊的各個成員。同時該係統還可以自動跟蹤患者的診療和病情改善情況。例如，剛剛出現紅色報警時，會有1/4麵積的標識變為紅色;若經過規定時間的初級診療後，病情沒有改善，標識2/4的麵積變紅，上級醫師開始介入患者的診療;若過了規定的時間，仍然不見好轉，標識的3/4麵積變紅，二級醫院自動介入;若未能按時轉陰，預警標識全部變紅，此時三級醫院可以自動介入診療。這個體係，將分級診療的實施，轉化成為客觀、可量化的工作，解決了臨床醫生水平參差不齊，患者病情繁複，分級診療難以明確標準和客觀度量的難題。
智能心腦血管病防治管理和隨訪係統，提供了一種基於我國相關指南的智能醫學專業支撐，對慢病防治進行全過程的支持，以提高家庭醫生團隊協作能力及區域協同綜合防治、管理規範化的程度和效率。
(姚俊華根據中國老教授協會醫藥專業委員會心腦血管病防治專家委員會副主任張明群報告整理)
